DISCUSSION
Les deux cas répondaient aux critères psychopathologiques de la psychose réactive établis par Jaspers2 et Wimmer.3 La psychose est survenue dans le contexte d’une situation si stressante que les patients l’ont trouvée intolérable et impossible à gérer. La personnalité prémorbide intacte et le rétablissement complet associé à un retour au fonctionnement prémorbide suggèrent fortement que la psychose ne serait jamais survenue sans la situation stressante. Le contenu des expériences psychotiques n’était pas bizarre et reflétait l’événement stressant de la vie. Comme l’a dit Jaspers : « La psychose réactive naît d’un conflit avec la réalité qui est devenu intolérable. La psychose manifeste souvent toutes les peurs et les besoins de l’individu, ainsi que ses espoirs et ses souhaits, dans un cortège hétéroclite d’idées délirantes et d’hallucinations. Elle sert de défense, de refuge, d’échappatoire, ainsi que de réalisation de souhaits’.2 Conformément à son pronostic bénin, la prise en charge de la psychose réactive est principalement axée sur une psychothérapie de soutien accompagnée d’une brève période de traitement avec des antipsychotiques et/ou des anxiolytiques à faible dose.
Les deux patients sont non seulement devenus exempts de symptômes mais ont acquis une vision complète de la situation qui a conduit à la psychose et ils ont été en mesure de poursuivre leur vie. Cela souligne l’importance de la catégorie des psychoses réactives dans le diagnostic différentiel des psychoses aiguës. Sans une compréhension empathique de la situation du patient et de l’association entre la situation et la présentation clinique, en cataloguant uniquement les symptômes, le diagnostic aurait pu facilement être une schizophrénie, une psychose schizo-affective ou un trouble affectif bipolaire. La psychose réactive ne peut pas être entièrement caractérisée par ses symptômes, car presque toute la gamme de la symptomatologie psychiatrique peut apparaître. Les symptômes individuels sont changeants ; ils apparaissent, disparaissent et fusionnent.1-5 Le diagnostic dépend donc moins de certains groupes de symptômes bien circonscrits que de la totalité (Gesamtbild) du tableau clinique. En conséquence, la délimitation de la psychose réactive par rapport aux autres psychoses doit se faire sur la base de caractéristiques autres que les symptômes ou syndromes individuels. (Par exemple, le tableau clinique d’une stupeur réactive suivie d’une période d’agitation confuse, comme on le voit dans le cas 1, peut être indiscernable transversalement d’une dépression sévère ou d’un épisode aigu de schizophrénie).
Suivant la division de Schneider des « réactions psychiques anormales »,4 on distingue habituellement trois formes de psychoses réactionnelles : la psychose affective, la psychose paranoïaque et les psychoses présentant des troubles de la conscience.1, 5 Ces dernières comprennent les états stuporeux et confusionnels. Le tableau clinique peut varier selon les cultures. Pandurangi et Kapur ont constaté que leurs patients indiens présentaient davantage de comportement histrionique, d’excitation et de troubles du sommeil et moins de confusion, d’irritabilité et de dépression que leurs homologues scandinaves.6
La psychose induite par la drogue pose un diagnostic différentiel important présentant des caractéristiques chevauchant la psychose réactive telles qu’un début aigu ou abrupt, des symptômes psychotiques fragmentaires et une conscience trouble fluctuante. Le diagnostic correct repose sur un dépistage des drogues, une anamnèse correcte et une observation clinique plus longue.
La psychose réactive était incluse dans la CIM-8 et la CIM-9 en tant que » dépression réactive, excitation réactive, confusion réactive, réaction paranoïaque aiguë et psychose réactive non spécifiée » et en tant que » psychose réactive brève » dans le DSM-III et le DSM-III-R.7, 8 Cependant, dans la CIM-109 et le DSM-IV10, elle ne fait plus l’objet d’une catégorie distincte, mais d’une sous-catégorie dans les « troubles psychotiques transitoires aigus » et les « troubles psychotiques brefs », respectivement en tant que « troubles psychotiques aigus et transitoires avec stress aigu associé » et « troubles psychotiques brefs avec facteur de stress marqué ». Cette évolution est compréhensible à la lumière des tendances récentes en matière de classification psychiatrique où l’élimination du jugement subjectif est l’un des principaux objectifs. Le diagnostic des psychoses réactionnelles nécessite la détermination du lien entre le traumatisme, la personnalité et la psychose, un exercice qui exige de l’expérience, de la compétence et beaucoup d’empathie de la part de l’examinateur. Il n’est donc pas surprenant que le stress ne figure qu’en tant que « spécificateur » ou « modificateur » dans les classifications susmentionnées et que la psychose réactive en tant que catégorie indépendante ait pratiquement disparu.
Il est peu probable que la catégorie classique de psychose réactive recouvre entièrement soit le « trouble psychotique aigu et transitoire avec stress aigu associé », soit le « trouble psychotique bref avec facteur de stress marqué », car il existe des différences fondamentales entre les concepts qui sous-tendent les catégories de diagnostic traditionnelles et modernes. Comme indiqué plus haut, la CIM-10 et le DSM-IV exigent uniquement de spécifier la présence d’un facteur de stress avant l’apparition d’une psychose aiguë, généralement brève. Le concept psychopathologique classique de psychose réactive va plus loin en stipulant la continuité temporelle et contextuelle entre la situation stressante et la psychose qui s’ensuit, en tenant compte de la personnalité et de l’histoire de vie du patient, y compris de sa vulnérabilité individuelle aux traumatismes psychologiques.1, 2, 5 Ces principes constituent la base de la psychogenèse élaborée par Jaspers.2, 11 Le concept de psychogenèse (réactivité psychologique) a été amplement critiqué, notamment par Lewis12, pour être trop subjectif et, par conséquent, vague. Comme pour toute activité diagnostique en psychiatrie, les connaissances du psychiatre, ses compétences cliniques, son expérience et son empathie jouent certainement un rôle dans l’établissement du diagnostic de psychose réactive. Malgré l’implication de ces composantes subjectives dans le processus diagnostique, des recherches récentes ont conclu que la réactivité, qui est au cœur du diagnostic de psychose réactive, présente un niveau de fiabilité acceptable entre des cliniciens de différents pays,13, 14 ce qui soutient la validité apparente de la psychose réactive. Comme mentionné précédemment, contrairement à la plupart des catégories diagnostiques des classifications modernes, la psychose réactive ne peut être diagnostiquée uniquement par son profil de symptômes. Cela ne devrait cependant pas rendre la psychose réactive nécessairement incompatible avec la pratique diagnostique récente puisque le trouble de l’adaptation, par exemple, est également basé sur des principes diagnostiques similaires, à savoir supposer un rôle étiologique d’un événement de vie stressant et relier cet événement de vie défavorable à un trouble psychiatrique seulement vaguement défini par ses symptômes.
Quelles que soient les entités que les classifications modernes, fondées sur le consensus, sanctionnent, une avalanche de rapports de cas passés et récents,11, 15-17 et de séries de cas,6, 18 d’études de suivi19 et de génétique clinique20 attestent de la validité clinique (faciale) des psychoses réactionnelles. Des tentatives ont été faites pour rendre opérationnelles les descriptions classiques de la psychose réactive.21
Il n’est pas rare que les psychoses réactives soient qualifiées de « troisième psychose », occupant une position intermédiaire entre la schizophrénie et les psychoses affectives. Il s’agit clairement d’un malentendu. Les psychoses cycloïdes22, les psychoses atypiques23, 24, la psychose schizophréniforme25 ou le concept original de psychose schizo-affective26, qui ont tous été conceptualisés comme une « troisième psychose », partagent certaines caractéristiques cliniques similaires avec la psychose réactive mais sont néanmoins fondamentalement différents de celle-ci. La « troisième psychose », qui représente une transition entre la schizophrénie et la maladie maniaco-dépressive, est considérée comme un « processus » par opposition à une « réaction » dans les termes psychopathologiques de Jaspers.2 Contrairement à la psychose réactive, le contenu des expériences pathologiques et le cours de la « troisième psychose » deviennent rapidement indépendants de l’événement de vie stressant qui les a précipités, s’il y en a eu un, et la psychose prend son cours et son résultat largement autochtones.
Le but de cette revue était d’attirer l’attention sur une catégorie diagnostique, qui a figuré dans la littérature psychiatrique pendant plusieurs décennies principalement sur la base de l’expérience clinique. La forme originale de psychose réactive s’était éteinte avant que des tentatives sérieuses ne soient faites pour valider cette catégorie diagnostique. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu relativement peu de recherches cliniques et encore moins de recherches biologiques concernant la psychose réactive. Une recherche extensive manuelle et assistée par ordinateur de la littérature n’a pas permis de trouver la moindre étude de neuro-imagerie ou de neurochimie impliquant des sujets atteints de psychose réactive.27 Actuellement, le concept de psychose réactive est à peine reconnu, et encore moins utilisé dans la pratique clinique en dehors de la Scandinavie. Outre les implications sur la prise en charge, la reconnaissance plus large de la psychose réactive et sa délimitation des autres troubles psychotiques aigus seraient importantes pour fournir des échantillons de sujets cliniquement plus homogènes pour la recherche psychiatrique.