DISKUSSION
Beide Fälle erfüllten die psychopathologischen Kriterien für eine reaktive Psychose nach Jaspers2 und Wimmer.3 Die Psychose trat im Rahmen einer Situation auf, die so belastend war, dass die Patienten sie als unerträglich und unbewältigbar empfanden. Die intakte prämorbide Persönlichkeit und die vollständige Genesung in Verbindung mit einer Rückkehr zur prämorbiden Funktionsfähigkeit deuten stark darauf hin, dass die Psychose ohne die belastende Situation niemals aufgetreten wäre. Der Inhalt der psychotischen Erfahrungen war nicht bizarr und spiegelte das belastende Lebensereignis wider. Wie Jaspers es ausdrückte: „Die reaktive Psychose entspringt einem Konflikt mit der Realität, der unerträglich geworden ist. In der Psychose manifestieren sich oft alle Ängste und Nöte, aber auch Hoffnungen und Wünsche des Einzelnen in einem bunten Reigen von wahnhaften Vorstellungen und Halluzinationen. Sie dient der Verteidigung, der Zuflucht, der Flucht und der Wunscherfüllung“.2 Entsprechend ihrer günstigen Prognose liegt das Hauptaugenmerk bei der Behandlung der reaktiven Psychose auf einer unterstützenden Psychotherapie, begleitet von einer kurzen Behandlungsphase mit niedrig dosierten Antipsychotika und/oder Medikamenten gegen Angstzustände.
Beide Patienten wurden nicht nur symptomfrei, sondern gewannen auch eine vollständige Einsicht in die Situation, die zur Psychose geführt hatte, und konnten ihr Leben weiterführen. Dies unterstreicht die Bedeutung der Kategorie der reaktiven Psychose in der Differentialdiagnose akuter Psychosen. Ohne ein empathisches Verständnis der Situation des Patienten und des Zusammenhangs zwischen der Situation und der klinischen Präsentation hätte die Diagnose allein durch die Katalogisierung der Symptome leicht Schizophrenie, schizoaffektive Psychose oder bipolare affektive Störung lauten können. Die reaktive Psychose kann nicht vollständig durch ihre Symptome charakterisiert werden, da nahezu das gesamte Spektrum der psychiatrischen Symptomatik auftreten kann. Einzelne Symptome sind veränderlich; sie treten auf, verblassen und verschmelzen.1-5 Die Diagnose hängt daher weniger von bestimmten, gut umschriebenen Symptomclustern ab als vom Gesamtbild des klinischen Bildes. Infolgedessen sollte die Abgrenzung der reaktiven Psychose von anderen Psychosen auf der Grundlage anderer Merkmale als einzelner Symptome oder Syndrome erfolgen. (Zum Beispiel kann das klinische Bild eines reaktiven Stupors, gefolgt von einer Periode verwirrter Unruhe, wie in Fall 1, im Querschnitt nicht von einer schweren Depression oder einer akuten Episode einer Schizophrenie unterschieden werden.)
In Anlehnung an Schneiders Einteilung der „abnormen psychischen Reaktionen „4 werden üblicherweise drei Formen reaktiver Psychosen unterschieden: affektive Psychosen, paranoide Psychosen und Psychosen mit Bewusstseinsstörungen.1, 5 Letztere umfassen stuporöse und verwirrte Zustände. Das klinische Bild kann von Kultur zu Kultur variieren. Pandurangi und Kapur stellten fest, dass ihre indischen Patienten mehr histrionisches Verhalten, Erregung und Schlafstörungen und weniger Verwirrung, Reizbarkeit und Depression zeigten als ihre skandinavischen Kollegen.6
Drogeninduzierte Psychosen stellen eine wichtige Differenzialdiagnose dar, die Merkmale aufweist, die sich mit reaktiven Psychosen überschneiden, wie z. B. ein akuter oder abrupter Beginn, fragmentarische psychotische Symptome und fluktuierende Bewusstseinseintrübung. Die korrekte Diagnose basiert auf einem Drogenscreening, einer sorgfältigen Anamnese und einer längeren klinischen Beobachtung.
Die reaktive Psychose wurde in ICD-8 und ICD-9 als „reaktive Depression, reaktive Erregung, reaktive Verwirrtheit, akute paranoide Reaktion und nicht spezifizierte reaktive Psychose“ und in DSM-III und DSM-III-R als „kurze reaktive Psychose“ aufgeführt.7, 8 In ICD-109 und DSM-IV10 wird sie jedoch nicht mehr als eigene Kategorie geführt, sondern als Unterkategorie in „akute vorübergehende psychotische Störungen“ bzw. „kurze psychotische Störung“ als „akute und vorübergehende psychotische Störung mit akutem Stress“ bzw. „kurze psychotische Störung mit ausgeprägtem Stressor“ subsumiert. Diese Entwicklung ist vor dem Hintergrund der jüngsten Tendenzen in der psychiatrischen Klassifikation verständlich, bei der die Eliminierung der subjektiven Beurteilung eines der Hauptziele ist. Die Diagnose reaktiver Psychosen erfordert die Feststellung des Zusammenhangs zwischen Trauma, Persönlichkeit und Psychose, eine Aufgabe, die Erfahrung, Geschicklichkeit und ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen seitens des Untersuchers erfordert. Es ist daher nicht verwunderlich, dass Stress in den oben genannten Klassifikationen nur als „Spezifizierer“ oder „Modifizierer“ auftaucht und die reaktive Psychose als eigenständige Kategorie fast verschwunden ist.
Es ist unwahrscheinlich, dass sich die klassische Kategorie der reaktiven Psychose vollständig mit der „akuten und vorübergehenden psychotischen Störung mit assoziiertem akutem Stress“ oder der „kurzen psychotischen Störung mit ausgeprägtem Stressor“ überschneidet, da es grundlegende Unterschiede zwischen den Konzepten gibt, die den traditionellen und den modernen Diagnosekategorien zugrunde liegen. Wie bereits erwähnt, muss nach ICD-10 und DSM-IV nur das Vorhandensein eines Stressors vor dem Ausbruch einer in der Regel kurzen, akuten Psychose angegeben werden. Das klassische psychopathologische Konzept der reaktiven Psychose geht darüber hinaus, indem es die zeitliche und kontextuelle Kontinuität zwischen der belastenden Situation und der darauf folgenden Psychose unter Berücksichtigung der Persönlichkeit und der Lebensgeschichte des Patienten, einschließlich der individuellen Anfälligkeit für psychische Traumata, festlegt.1, 2, 5 Diese Grundsätze bilden die Grundlage der von Jaspers ausgearbeiteten Psychogenese.2, 11 Das Konzept der Psychogenese (psychologische Reaktivität) wurde vor allem von Lewis12 ausgiebig kritisiert, da es zu subjektiv und folglich vage ist. Wie bei jeder diagnostischen Tätigkeit in der Psychiatrie spielen das Wissen, die klinischen Fähigkeiten, die Erfahrung und das Einfühlungsvermögen des Psychiaters bei der Erstellung der Diagnose einer reaktiven Psychose sicherlich eine Rolle. Trotz der Einbeziehung dieser subjektiven Komponenten in den Diagnoseprozess sind neuere Untersuchungen zu dem Schluss gekommen, dass die Reaktivität, die den Kern der Diagnose der reaktiven Psychose bildet, ein akzeptables Maß an Zuverlässigkeit zwischen Klinikern aus verschiedenen Ländern aufweist,13, 14 was die Augenscheinvalidität der reaktiven Psychose unterstützt. Wie bereits erwähnt, kann die reaktive Psychose im Gegensatz zu den meisten diagnostischen Kategorien in modernen Klassifikationen nicht allein anhand ihres Symptomprofils diagnostiziert werden. Dies sollte jedoch nicht dazu führen, dass die reaktive Psychose zwangsläufig mit der neueren diagnostischen Praxis unvereinbar ist, da z. B. die Anpassungsstörung auf ähnlichen diagnostischen Prinzipien beruht, nämlich der Annahme einer ätiologischen Rolle eines belastenden Lebensereignisses und der Verknüpfung dieses ungünstigen Lebensereignisses mit einer nur vage durch ihre Symptome definierten psychiatrischen Störung.
Unabhängig davon, welche Entitäten moderne, auf Konsens basierende Klassifikationen sanktionieren, belegen eine Reihe von früheren und neueren Fallberichten,11, 15-17 und Fallserien,6, 18 Follow-up19 und klinisch-genetische20 Studien die klinische (Gesichts-)Validität reaktiver Psychosen. Es wurden Versuche unternommen, die klassischen Beschreibungen der reaktiven Psychose zu operationalisieren.21
Nicht selten werden reaktive Psychosen als „dritte Psychose“ bezeichnet, die eine Zwischenstellung zwischen schizophrenen und affektiven Psychosen einnimmt. Dies ist eindeutig ein Missverständnis. Zykloide Psychosen,22 atypische Psychosen,23, 24 schizophreniforme Psychosen25 oder das ursprüngliche Konzept der schizoaffektiven Psychose26 , die alle als „dritte Psychose“ konzeptualisiert wurden, weisen einige ähnliche klinische Merkmale auf wie die reaktive Psychose, unterscheiden sich aber dennoch grundlegend von ihr. Die „dritte Psychose“, die einen Übergang zwischen Schizophrenie und manisch-depressiver Erkrankung darstellt, wird in Jaspers‘ psychopathologischen Begriffen als „Prozess“ und nicht als „Reaktion“ betrachtet.2 Im Gegensatz zur reaktiven Psychose wird der Inhalt der pathologischen Erfahrungen und der Verlauf der „dritten Psychose“ bald unabhängig von dem auslösenden belastenden Lebensereignis, wenn es überhaupt eines gab, und die Psychose nimmt ihren weitgehend autochthonen Verlauf und Ausgang.
Das Ziel dieser Übersichtsarbeit war es, die Aufmerksamkeit auf eine diagnostische Kategorie zu lenken, die seit mehreren Jahrzehnten in der psychiatrischen Literatur vor allem auf der Grundlage klinischer Erfahrungen vertreten ist. Die ursprüngliche Form der reaktiven Psychose war verblasst, bevor ernsthafte Versuche unternommen wurden, diese Diagnosekategorie zu validieren. In den letzten zwei Jahrzehnten gab es relativ wenig klinische und noch weniger biologische Forschung zur reaktiven Psychose. Bei einer umfangreichen manuellen und computergestützten Literaturrecherche konnte keine einzige neuroimaging- oder neurochemische Studie mit Probanden mit reaktiver Psychose gefunden werden.27 Derzeit wird das Konzept der reaktiven Psychose außerhalb Skandinaviens kaum anerkannt, geschweige denn in der klinischen Praxis verwendet. Abgesehen von den Auswirkungen auf die Behandlung wäre eine breitere Anerkennung der reaktiven Psychose und ihre Abgrenzung von anderen akuten psychotischen Störungen wichtig, um klinisch homogenere Stichproben für die psychiatrische Forschung bereitzustellen.