DISKUSE
Oba případy splňovaly psychopatologická kritéria pro reaktivní psychózu stanovená Jaspersem2 a Wimmerem.3 K psychóze došlo v kontextu tak stresující situace, že ji pacienti považovali za nesnesitelnou a nezvládnutelnou. Neporušená premorbidní osobnost a úplné zotavení spojené s návratem k premorbidnímu fungování silně naznačují, že bez stresové situace by k psychóze nikdy nedošlo. Obsah psychotických prožitků nebyl bizarní a odrážel stresující životní událost. Jak to vyjádřil Jaspers: „reaktivní psychóza pramení z konfliktu s realitou, který se stal nesnesitelným. V psychóze se často projevují všechny obavy a potřeby jedince, stejně jako jeho naděje a přání v pestrém průvodu bludných představ a halucinací. Slouží jako obrana, útočiště, únik i splnění přání“.2 V souladu s její benigní prognózou se při léčbě reaktivní psychózy klade důraz především na podpůrnou psychoterapii doprovázenou krátkým obdobím léčby nízkými dávkami antipsychotik a/nebo léků proti úzkosti.
Oba pacienti se nejen zbavili příznaků, ale získali plný vhled do situace, která vedla k psychóze, a byli schopni pokračovat ve svém životě. To podtrhuje význam kategorie reaktivní psychózy v diferenciální diagnostice akutních psychóz. Bez empatického pochopení situace pacienta a souvislosti mezi situací a klinickým obrazem by pouhým katalogizováním příznaků mohla být snadno stanovena diagnóza schizofrenie, schizoafektivní psychózy nebo bipolární afektivní poruchy. Reaktivní psychózu nelze plně charakterizovat jejími příznaky, protože se může objevit téměř celá škála psychiatrické symptomatologie. Jednotlivé příznaky jsou proměnlivé; objevují se, mizí a splývají.1-5 Diagnóza tedy nezávisí ani tak na určitých přesně vymezených shlucích příznaků, jako spíše na celku (Gesamtbild) klinického obrazu. V důsledku toho by mělo být odlišení reaktivní psychózy od jiných psychóz provedeno na základě jiných charakteristik než jednotlivých příznaků nebo syndromů. (Například klinický obraz reaktivní stupor následovaný obdobím zmatené agitovanosti, jak je vidět v případu 1, může být průřezově neodlišitelný od těžké deprese nebo akutní epizody schizofrenie).
Podle Schneiderova dělení „abnormálních psychických reakcí“,4 se obvykle rozlišují tři formy reaktivních psychóz: afektivní psychózy, paranoidní psychózy a psychózy projevující se poruchami vědomí.1, 5 Poslední jmenovaná zahrnuje stuporózní a zmatené stavy. Klinický obraz se může v různých kulturách lišit. Pandurangi a Kapur zjistili, že jejich indičtí pacienti vykazovali více histriónského chování, vzrušení a poruch spánku a méně zmatenosti, podrážděnosti a deprese než jejich skandinávské protějšky.6
Drogami vyvolaná psychóza představuje důležitou diferenciální diagnózu, která se prezentuje rysy překrývajícími reaktivní psychózy, jako je akutní nebo náhlý začátek, fragmentární psychotické příznaky a kolísavé zastřené vědomí. Správná diagnóza je založena na screeningu drog, řádné anamnéze a delším klinickém pozorování.
Reaktivní psychóza byla zařazena do MKN-8 a MKN-9 jako „reaktivní deprese, reaktivní excitace, reaktivní zmatenost, akutní paranoidní reakce a nespecifikovaná reaktivní psychóza“ a do DSM-III a DSM-III-R jako „krátká reaktivní psychóza „7, 8 V MKN-109 a DSM-IV10 však již nezaujímá samostatnou kategorii; místo toho je zařazena jako podkategorie do „akutní přechodné psychotické poruchy“ a „krátké psychotické poruchy“, respektive jako „akutní a přechodná psychotická porucha s přidruženým akutním stresem“ a „krátká psychotická porucha s výrazným stresorem“. Tento vývoj je pochopitelný s ohledem na nedávné trendy v psychiatrické klasifikaci, kde je odstranění subjektivního posuzování jedním z hlavních cílů. Diagnostika reaktivních psychóz vyžaduje určení souvislosti mezi traumatem, osobností a psychózou, což je úkol vyžadující zkušenosti, dovednosti a značnou empatii ze strany vyšetřujícího. Není proto překvapivé, že stres je ve výše uvedených klasifikacích pouze jako „specifikátor“ nebo „modifikátor“ a reaktivní psychóza jako samostatná kategorie téměř vymizela.
Není pravděpodobné, že by se klasická kategorie reaktivní psychózy plně překrývala s „akutní a přechodnou psychotickou poruchou s přidruženým akutním stresem“ nebo „krátkou psychotickou poruchou s výrazným stresorem“, protože mezi pojmy, na nichž jsou založeny tradiční a moderní diagnostické kategorie, existují zásadní rozdíly. Jak bylo uvedeno výše, MKN-10 a DSM-IV vyžadují pouze upřesnění přítomnosti stresoru před vypuknutím obvykle krátké akutní psychózy. Klasický psychopatologický koncept reaktivní psychózy jde nad tento rámec a stanovuje časovou a kontextovou návaznost mezi stresovou situací a následnou psychózou s přihlédnutím k osobnosti pacienta a jeho životní anamnéze, včetně individuální zranitelnosti vůči psychickému traumatu.1, 2, 5 Tyto principy tvoří základ psychogeneze vypracované Jaspersem.2, 11 Koncept psychogeneze (psychické reaktivity) byl hojně kritizován, především Lewisem,12 pro svou přílišnou subjektivitu a v důsledku toho vágnost. Jako při každé diagnostické činnosti v psychiatrii hrají při stanovení diagnózy reaktivní psychózy jistě roli psychiatrovy znalosti, klinické dovednosti, zkušenosti a empatie. Navzdory zapojení těchto subjektivních složek do diagnostického procesu dospěl nedávný výzkum k závěru, že reaktivita, která je jádrem diagnózy reaktivní psychózy, má mezi klinickými lékaři z různých zemí přijatelnou úroveň spolehlivosti,13, 14 což podporuje tvářovou validitu reaktivní psychózy. Jak již bylo zmíněno, na rozdíl od většiny diagnostických kategorií v moderních klasifikacích nelze reaktivní psychózu diagnostikovat pouze na základě jejího symptomového profilu. To by však nemělo činit reaktivní psychózu nutně neslučitelnou s nejnovější diagnostickou praxí, neboť například porucha přizpůsobení je rovněž založena na podobných diagnostických principech, totiž na předpokladu etiologické role stresující životní události a na spojení této nepříznivé životní události s psychiatrickou poruchou jen vágně definovanou jejími příznaky.
Bez ohledu na to, jaké entity moderní, na konsenzu založené klasifikace sankcionují, řada minulých i nedávných kazuistik,11, 15-17 a sérií případů,6, 18 sledování19 a klinicko-genetických20 studií svědčí o klinické (face) validitě reaktivních psychóz. Byly učiněny pokusy o operacionalizaci klasických popisů reaktivní psychózy.21
Nezřídka se o reaktivních psychózách hovoří jako o „třetí psychóze“, která zaujímá mezipolohu mezi schizofrenními a afektivními psychózami. Jedná se zjevně o nedorozumění. Cykloidní psychózy,22 atypické psychózy,23, 24 schizofrenní psychózy25 nebo původní koncept schizoafektivní psychózy,26 které byly všechny konceptualizovány jako „třetí psychóza“, mají s reaktivní psychózou některé podobné klinické rysy, ale přesto se od reaktivní psychózy zásadně liší. ‚Třetí psychóza‘, která představuje přechod mezi schizofrenií a maniodepresivní nemocí, je v Jaspersově psychopatologickém pojetí považována za ‚proces‘ na rozdíl od ‚reakce‘.2 Na rozdíl od reaktivní psychózy se obsah patologických prožitků a průběh u ‚třetí psychózy‘ brzy stává nezávislým na precipitující stresové životní události, pokud vůbec nějaká byla, a psychóza nabývá do značné míry autochtonního průběhu a výsledku.
Cílem tohoto přehledu bylo upozornit na diagnostickou kategorii, která v psychiatrické literatuře figurovala po několik desetiletí převážně na základě klinických zkušeností. Původní podoba reaktivní psychózy zanikla dříve, než byly učiněny vážné pokusy o ověření této diagnostické kategorie. V posledních dvou desetiletích proběhlo relativně málo klinického a ještě méně biologického výzkumu týkajícího se reaktivní psychózy. Při rozsáhlé manuální a počítačové rešerši literatury se nepodařilo nalézt žádnou neurozobrazovací nebo neurochemickou studii zahrnující subjekty s reaktivní psychózou.27 V současné době je koncept reaktivní psychózy mimo Skandinávii stěží uznáván, natož používán v klinické praxi. Kromě důsledků pro léčbu by širší uznání reaktivní psychózy a její odlišení od ostatních akutních psychotických poruch bylo důležité pro zajištění klinicky homogennějších vzorků subjektů pro psychiatrický výzkum.