MEGJEGYZÉS
Mindkét eset megfelelt a reaktív pszichózis Jaspers2 és Wimmer által meghatározott pszichopatológiai kritériumainak.3 A pszichózis olyan stresszhelyzetben lépett fel, amelyet a betegek elviselhetetlennek és kezelhetetlennek találtak. Az intakt premorbid személyiség és a teljes felépülés, valamint a premorbid működéshez való visszatérés határozottan arra utal, hogy a pszichózis a stresszhelyzet nélkül nem következett volna be. A pszichotikus élmények tartalma nem volt bizarr, és tükrözte a stresszes életeseményt. Ahogy Jaspers fogalmazott: “a reaktív pszichózis a valósággal való elviselhetetlenné vált konfliktusból ered. A pszichózis gyakran az egyén összes félelmét és szükségletét, valamint reményeit és vágyait téveszmeszerű elképzelések és hallucinációk tarka menetében manifesztálja. Védekezésként, menedékként, menekülésként, valamint kívánságteljesítésként szolgál”.2 A jóindulatú prognózisnak megfelelően a reaktív pszichózis kezelésében a fő hangsúly a támogató pszichoterápián van, amelyet egy rövid kezelési időszak kísér alacsony dózisú antipszichotikus és/vagy szorongáscsökkentő gyógyszerekkel.
Mindkét beteg nemcsak tünetmentessé vált, hanem teljes betekintést nyert a pszichózishoz vezető helyzetbe, és képes volt folytatni az életét. Ez aláhúzza a reaktív pszichózis kategóriájának fontosságát az akut pszichózisok differenciáldiagnosztikájában. A beteg helyzetének empatikus megértése, valamint a helyzet és a klinikai megjelenés közötti összefüggés nélkül, pusztán a tünetek katalogizálásával a diagnózis könnyen lehetett volna skizofrénia, skizoaffektív pszichózis vagy bipoláris affektív zavar. A reaktív pszichózis nem jellemezhető teljes mértékben a tünetek alapján, mivel a pszichiátriai tünetegyüttes szinte teljes skálája megjelenhet. Az egyes tünetek változékonyak; megjelennek, elhalványulnak és megszűnnek.1-5 A diagnózis ezért kevésbé függ bizonyos jól körülírt tünetcsoportoktól, mint a klinikai kép összességétől (Gesamtbild). Következésképpen a reaktív pszichózisnak más pszichózisoktól való elhatárolását nem az egyes tünetek vagy szindrómák, hanem más jellemzők alapján kell elvégezni. (Például a reaktív stupor és az azt követő zavaros agitációs periódus klinikai képe, mint az 1. esetben, keresztmetszetben megkülönböztethetetlen lehet egy súlyos depressziótól vagy a skizofrénia akut epizódjától).
A “kóros pszichés reakciók” Schneider-féle felosztását követve4 , a reaktív pszichózisoknak három formáját szokás megkülönböztetni: az affektív pszichózist, a paranoid pszichózist és a tudatzavarokkal jelentkező pszichózisokat.1, 5 Ez utóbbiak közé tartoznak a szédült és zavarodott állapotok. A klinikai kép kultúránként eltérő lehet. Pandurangi és Kapur azt találták, hogy indiai betegeik több hisztrionikus viselkedést, izgatottságot és alvászavart, és kevesebb zavartságot, ingerlékenységet és depressziót mutattak, mint skandináv társaik.6
A gyógyszer okozta pszichózis fontos differenciáldiagnózist jelent, amely olyan, a reaktív pszichózisokkal átfedő jellemzőkkel jelentkezik, mint az akut vagy hirtelen kezdet, a töredékes pszichotikus tünetek és az ingadozó zavaros tudatállapot. A helyes diagnózis felállítása drogszűrésen, megfelelő anamnézisen és hosszabb klinikai megfigyelésen alapul.
A reaktív pszichózis az ICD-8-ban és az ICD-9-ben “reaktív depresszió, reaktív izgalom, reaktív zavartság, akut paranoid reakció és nem meghatározott reaktív pszichózis”, a DSM-III-ban és a DSM-III-R-ben pedig “rövid reaktív pszichózis” néven szerepelt7, 8 Az ICD-109-ben és a DSM-IV-ben10 azonban már nem foglal el külön kategóriát; ehelyett az “akut átmeneti pszichotikus zavarok” és a “rövid pszichotikus zavar” alkategóriájaként szerepel, mint “akut és átmeneti pszichotikus zavar kapcsolódó akut stresszel”, illetve “rövid pszichotikus zavar kifejezett stresszorral”. Ez a fejlemény érthető a pszichiátriai osztályozás legújabb tendenciáinak fényében, ahol a szubjektív megítélés kiküszöbölése az egyik fő cél. A reaktív pszichózisok diagnózisa megköveteli a trauma, a személyiség és a pszichózis közötti kapcsolat meghatározását, ami a vizsgáló részéről tapasztalatot, szakértelmet és jelentős empátiát igényel. Ezért nem meglepő, hogy a stressz csak “specifikáló” vagy “módosító” elemként szerepel a fent említett osztályozásokban, és a reaktív pszichózis mint önálló kategória szinte teljesen eltűnt.
Nem valószínű, hogy a reaktív pszichózis klasszikus kategóriája teljes mértékben átfedésben van akár az “akut és átmeneti pszichotikus zavar társuló akut stresszel”, akár a “rövid pszichotikus zavar kifejezett stresszorral” kategóriával, mivel alapvető különbségek vannak a hagyományos és a modern diagnosztikai kategóriák alapjául szolgáló fogalmak között. Amint fentebb említettük, az ICD-10 és a DSM-IV csak a stresszor jelenlétét írja elő a rendszerint rövid, akut pszichózis kitörése előtt. A reaktív pszichózis klasszikus pszichopatológiai koncepciója ezen túlmutat azáltal, hogy a stresszhelyzet és az azt követő pszichózis közötti időbeli és kontextuális folytonosságot írja elő, figyelembe véve a beteg személyiségét és élettörténetét, beleértve a pszichológiai traumákkal szembeni egyéni sérülékenységet.1, 2, 5 Ezek az elvek képezik a Jaspers által kidolgozott pszichogenezis alapját.2, 11 A pszichogenezis (pszichológiai reaktivitás) fogalmát bőségesen kritizálták, leginkább Lewis,12 mivel túl szubjektív és következésképpen homályos. Mint a pszichiátria minden diagnosztikai tevékenységében, a pszichiáter tudása, klinikai képességei, tapasztalata és empátiája minden bizonnyal szerepet játszik a reaktív pszichózis diagnózisának felállításában. Annak ellenére, hogy ezek a szubjektív komponensek részt vesznek a diagnosztikai folyamatban, a legújabb kutatások arra a következtetésre jutottak, hogy a reaktivitás, amely a reaktív pszichózis diagnózisának lényege, elfogadható szintű megbízhatósággal rendelkezik a különböző országok klinikusai között13, 14 , ami alátámasztja a reaktív pszichózis face validitását. Mint korábban említettük, a modern osztályozások legtöbb diagnosztikai kategóriájától eltérően a reaktív pszichózis nem diagnosztizálható pusztán a tüneti profilja alapján. Ez azonban nem teszi a reaktív pszichózist szükségszerűen összeegyeztethetetlenné a legújabb diagnosztikai gyakorlattal, mivel például az alkalmazkodási zavar is hasonló diagnosztikai elveken alapul, nevezetesen egy stresszes életesemény etiológiai szerepének feltételezésén, és e kedvezőtlen életesemény összekapcsolásán egy, a tünetek által csak homályosan meghatározott pszichiátriai zavarral.
Függetlenül attól, hogy a modern, konszenzuson alapuló osztályozások milyen entitásokat szankcionálnak, a reaktív pszichózisok klinikai (arculati) érvényességét múltbeli és közelmúltbeli esetjelentések,11, 15-17 és esetsorozatok,6, 18 követéses19 és klinikai genetikai20 vizsgálatok egész sora igazolja. Kísérletek történtek a reaktív pszichózis klasszikus leírásainak operacionalizálására.21
Nem ritkán a reaktív pszichózisokat “harmadik pszichózisnak” nevezik, amelyek köztes helyet foglalnak el a skizofrén és az affektív pszichózisok között. Ez egyértelműen félreértés. A cikloid pszichózisok,22 az atípusos pszichózisok,23, 24 a szkizofréniform pszichózis25 vagy a szkizoaffektív pszichózis eredeti fogalma,26 amelyeket mind “harmadik pszichózisként” fogalmaztak meg, néhány hasonló klinikai jellemzőt mutatnak a reaktív pszichózissal, mindazonáltal alapvetően különböznek a reaktív pszichózistól. A “harmadik pszichózis”, amely átmenetet képez a skizofrénia és a mániás-depressziós betegség között, Jaspers pszichopatológiai terminusaiban “folyamatnak” tekinthető, szemben a “reakcióval”.2 A reaktív pszichózissal ellentétben a “harmadik pszichózisban” a kóros élmények tartalma és lefolyása hamarosan függetlenedik a kiváltó stresszes életeseménytől, ha egyáltalán volt ilyen, és a pszichózis nagyrészt autochton lefolyást és kimenetet vesz.
Az áttekintés célja az volt, hogy felhívjuk a figyelmet egy olyan diagnosztikai kategóriára, amely több évtizeden keresztül főként klinikai tapasztalatok alapján szerepelt a pszichiátriai szakirodalomban. A reaktív pszichózis eredeti formája elhalványult, mielőtt komoly kísérleteket tettek volna e diagnosztikai kategória validálására. Az elmúlt két évtizedben viszonylag kevés klinikai és még kevesebb biológiai kutatás történt a reaktív pszichózissal kapcsolatban. A szakirodalomban végzett kiterjedt manuális és számítógépes keresés nem talált egyetlen neuroimaging vagy neurokémiai vizsgálatot sem, amelyben reaktív pszichózisban szenvedő személyek vettek részt.27 Jelenleg a reaktív pszichózis fogalmát Skandinávián kívül alig ismerik el, nemhogy használják a klinikai gyakorlatban. A kezelésre gyakorolt hatásokon túlmenően a reaktív pszichózis szélesebb körű elismerése és más akut pszichotikus zavaroktól való elhatárolása fontos lenne a klinikailag homogénebb alanyi minták biztosítása szempontjából a pszichiátriai kutatások számára.