DISCUSIÓN
Ambos casos cumplían los criterios psicopatológicos de la psicosis reactiva establecidos por Jaspers2 y Wimmer.3 La psicosis se produjo en el contexto de una situación tan estresante que los pacientes la encontraron intolerable e imposible de manejar. La personalidad premórbida intacta y la recuperación completa junto con la vuelta al funcionamiento premórbido sugieren fuertemente que la psicosis nunca habría ocurrido sin la situación estresante. El contenido de las experiencias psicóticas no era extraño y reflejaba el acontecimiento vital estresante. Como dijo Jaspers: «La psicosis reactiva surge de un conflicto con la realidad que se ha vuelto intolerable. La psicosis suele manifestar todos los miedos y necesidades del individuo, así como sus esperanzas y deseos, en una abigarrada procesión de ideas delirantes y alucinaciones. Sirve de defensa, de refugio, de huida, así como de realización de deseos’.2 En consonancia con su pronóstico benigno, el enfoque principal en el manejo de la psicosis reactiva es la psicoterapia de apoyo acompañada de un breve período de tratamiento con dosis bajas de antipsicóticos y/o ansiolíticos.
Ambos pacientes no sólo se liberaron de los síntomas, sino que obtuvieron una visión completa de la situación que condujo a la psicosis y pudieron continuar con sus vidas. Esto subraya la importancia de la categoría de psicosis reactiva en el diagnóstico diferencial de las psicosis agudas. Sin una comprensión empática de la situación del paciente y la asociación entre la situación y la presentación clínica, al catalogar únicamente los síntomas el diagnóstico podría haber sido fácilmente esquizofrenia, psicosis esquizoafectiva o trastorno afectivo bipolar. La psicosis reactiva no puede caracterizarse completamente por sus síntomas, ya que puede aparecer casi toda la gama de sintomatología psiquiátrica. Los síntomas individuales son cambiantes; aparecen, se desvanecen y se funden.1-5 El diagnóstico, por tanto, depende menos de ciertos grupos de síntomas bien delimitados que de la totalidad (Gesamtbild) del cuadro clínico. En consecuencia, la delimitación de la psicosis reactiva de otras psicosis debe hacerse sobre la base de características distintas de los síntomas o síndromes individuales. (Por ejemplo, el cuadro clínico de un estupor reactivo seguido de un período de agitación confusa, como se observa en el caso 1, puede ser transversalmente indistinguible de una depresión grave o de un episodio agudo de esquizofrenia).
Siguiendo la división de Schneider de las «reacciones psíquicas anormales»,4 se suelen distinguir tres formas de psicosis reactivas: la psicosis afectiva, la psicosis paranoide y las psicosis que cursan con trastornos de la conciencia.1, 5 Esta última incluye los estados de estupor y confusión. El cuadro clínico puede variar según las culturas. Pandurangi y Kapur descubrieron que sus pacientes indios presentaban más comportamiento histriónico, excitación y trastornos del sueño y menos confusión, irritabilidad y depresión que sus homólogos escandinavos.6
La psicosis inducida por fármacos plantea un importante diagnóstico diferencial al presentar características que se solapan con la psicosis reactiva, como un inicio agudo o abrupto, síntomas psicóticos fragmentarios y conciencia nublada fluctuante. El diagnóstico correcto se basa en un cribado de drogas, una historia adecuada y una observación clínica más prolongada.
La psicosis reactiva se incluyó en la CIE-8 y la CIE-9 como «depresión reactiva, excitación reactiva, confusión reactiva, reacción paranoide aguda y psicosis reactiva no especificada» y como «psicosis reactiva breve» en el DSM-III y el DSM-III-R.7 8 Sin embargo, en la CIE-109 y el DSM-IV10 ya no ocupa una categoría separada, sino que se subsume como subcategoría en los «trastornos psicóticos agudos transitorios» y el «trastorno psicótico breve», respectivamente, como «trastorno psicótico agudo y transitorio con estrés agudo asociado» y «trastorno psicótico breve con estresor marcado». Esta evolución es comprensible a la luz de las recientes tendencias en la clasificación psiquiátrica, donde la eliminación del juicio subjetivo es uno de los principales objetivos. El diagnóstico de las psicosis reactivas requiere la determinación de la relación entre el trauma, la personalidad y la psicosis, un ejercicio que requiere experiencia, habilidad y considerable empatía por parte del examinador. No es de extrañar, por tanto, que el estrés sólo figure como «especificador» o «modificador» en las clasificaciones mencionadas y que la psicosis reactiva como categoría independiente prácticamente haya desaparecido.
Es poco probable que la categoría clásica de psicosis reactiva se superponga totalmente con la de «trastorno psicótico agudo y transitorio con estrés agudo asociado» o con la de «trastorno psicótico breve con estresor marcado», ya que existen diferencias fundamentales entre los conceptos subyacentes a las categorías diagnósticas tradicionales y modernas. Como se ha mencionado anteriormente, la CIE-10 y el DSM-IV sólo exigen que se especifique la presencia de un estresor antes del estallido de una psicosis aguda generalmente breve. El concepto psicopatológico clásico de psicosis reactiva va más allá al estipular la continuidad temporal y contextual entre la situación estresante y la psicosis subsiguiente, teniendo en cuenta la personalidad y la historia vital del paciente, incluida la vulnerabilidad individual al trauma psicológico.1, 2, 5 Estos principios constituyen la base de la psicogénesis elaborada por Jaspers.2, 11 El concepto de psicogénesis (reactividad psicológica) fue ampliamente criticado, sobre todo por Lewis,12 por ser demasiado subjetivo y, en consecuencia, vago. Como en cualquier actividad diagnóstica en psiquiatría, los conocimientos del psiquiatra, sus habilidades clínicas, su experiencia y su empatía juegan ciertamente un papel en el establecimiento del diagnóstico de psicosis reactiva. A pesar de la implicación de estos componentes subjetivos en el proceso diagnóstico, investigaciones recientes han concluido que la reactividad, que es el núcleo del diagnóstico de la psicosis reactiva, tiene un nivel aceptable de fiabilidad entre clínicos de diferentes países,13, 14 lo que apoya la validez facial de la psicosis reactiva. Como se ha mencionado anteriormente, a diferencia de la mayoría de las categorías diagnósticas de las clasificaciones modernas, la psicosis reactiva no puede diagnosticarse sólo por su perfil sintomático. Sin embargo, esto no debería hacer que la psicosis reactiva sea necesariamente incompatible con la práctica diagnóstica reciente, ya que el trastorno de adaptación, por ejemplo, también se basa en principios diagnósticos similares, a saber, asumir un papel etiológico de un acontecimiento vital estresante y conectar este acontecimiento vital adverso con un trastorno psiquiátrico sólo vagamente definido por sus síntomas.
Independientemente de las entidades que sancionen las clasificaciones modernas basadas en el consenso, una serie de informes de casos pasados y recientes,11, 15-17 y series de casos,6, 18 estudios de seguimiento19 y de genética clínica20 atestiguan la validez clínica (aparente) de las psicosis reactivas. Se ha intentado operacionalizar las descripciones clásicas de las psicosis reactivas.21
Con frecuencia, las psicosis reactivas se denominan «tercera psicosis», ocupando una posición intermedia entre las psicosis esquizofrénicas y afectivas. Esto es claramente un malentendido. Las psicosis cicloides,22 las psicosis atípicas,23, 24 la psicosis esquizofreniforme25 o el concepto original de psicosis esquizoafectiva,26 todas las cuales han sido conceptualizadas como una «tercera psicosis», comparten algunas características clínicas similares con la psicosis reactiva, pero sin embargo son fundamentalmente diferentes de la psicosis reactiva. La «tercera psicosis», que representa una transición entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva, se considera un «proceso» en contraposición a la «reacción» en los términos psicopatológicos de Jaspers.2 A diferencia de la psicosis reactiva, el contenido de las experiencias patológicas y el curso en la «tercera psicosis» pronto se independiza del acontecimiento vital estresante precipitante, si es que lo hubo, y la psicosis toma su curso y resultado en gran medida autóctonos.
El objetivo de esta revisión era llamar la atención sobre una categoría diagnóstica, que figuraba en la literatura psiquiátrica durante varias décadas, principalmente sobre la base de la experiencia clínica. La forma original de psicosis reactiva se había desvanecido antes de que se hicieran intentos serios de validar esta categoría diagnóstica. En las últimas dos décadas ha habido relativamente poca investigación clínica y aún menos biológica en relación con la psicosis reactiva. Una extensa búsqueda manual y asistida por ordenador de la literatura no pudo encontrar ningún estudio de neuroimagen o neuroquímico que implicara a sujetos con psicosis reactiva.27 Actualmente, el concepto de psicosis reactiva apenas se reconoce, y mucho menos se utiliza en la práctica clínica fuera de Escandinavia. Además de las implicaciones en el manejo, el reconocimiento más amplio de la psicosis reactiva y su delimitación de otros trastornos psicóticos agudos sería importante para proporcionar muestras clínicamente más homogéneas de sujetos para la investigación psiquiátrica.