DISCUSSÃO
Casos casos preenchiam os critérios psicopatológicos para psicose reactiva estabelecidos por Jaspers2 e Wimmer.3 A psicose ocorreu no contexto de uma situação tão stressante que os pacientes a acharam intolerável e impossível de lidar. A personalidade pré-mórbida intacta e a recuperação completa aliada ao retorno ao funcionamento pré-mórbido sugerem fortemente que a psicose nunca teria ocorrido sem a situação estressante. O conteúdo das experiências psicóticas não era bizarro e refletia o evento estressante da vida. Como Jaspers disse: “A psicose reativa surge de um conflito com a realidade, que se tornou intolerável”. A psicose frequentemente manifesta todos os medos e necessidades do indivíduo, bem como as suas esperanças e desejos, numa procissão variada de ideias e alucinações delirantes. Ela serve como uma defesa, um refúgio, uma fuga, assim como uma realização de desejos”.2 De acordo com seu prognóstico benigno, o foco principal no manejo da psicose reativa é a psicoterapia de apoio acompanhada de um breve período de tratamento com drogas antipsicóticas e/ou anti-ansiedade de baixa dose.
Alguns pacientes tornaram-se não só livres de sintomas, mas ganharam uma visão completa da situação que os levou à psicose e foram capazes de continuar com suas vidas. Isso ressalta a importância da categoria de psicose reativa no diagnóstico diferencial das psicoses agudas. Sem uma compreensão empática da situação do paciente e da associação entre situação e apresentação clínica, ao catalogar apenas os sintomas o diagnóstico poderia facilmente ter sido esquizofrenia, psicose esquizoafetiva ou transtorno afetivo bipolar. A psicose reativa não pode ser totalmente caracterizada por seus sintomas, já que quase toda a gama de sintomas psiquiátricos pode surgir. Os sintomas individuais são mutáveis; eles aparecem, desaparecem e se fundem.1-5 O diagnóstico, portanto, depende menos de certos sintomas-clusivos bem circunscritos do que da totalidade (Gesamtbild) do quadro clínico. Como conseqüência, a delimitação da psicose reativa de outras psicoses deve ser feita com base em outras características que não sintomas individuais ou síndromes. (Por exemplo, o quadro clínico de um estupor reativo seguido de um período de agitação confusa, como visto no caso 1, pode ser interseccionalmente indistinguível de uma depressão grave ou de um episódio agudo de esquizofrenia).
Seguir a divisão de Schneider das ‘reacções psíquicas anormais’,4 três formas de psicoses reactivas são habitualmente distinguidas: psicose afectiva, psicose paranóica e psicoses que apresentam distúrbios de consciência.1, 5 Esta última inclui estados estuporosos e confusos. O quadro clínico pode variar de cultura para cultura. Pandurangi e Kapur descobriram que seus pacientes indianos apresentavam comportamento mais histriônico, excitação e distúrbios do sono e menos confusão, irritabilidade e depressão do que seus pares escandinavos.6
Psicose induzida por drogas apresenta um importante diagnóstico diferencial, apresentando características sobrepostas de psicose reativa, como um início agudo ou abrupto, sintomas psicóticos fragmentados e consciência nebulosa flutuante. O diagnóstico correto é baseado em uma tela de drogas, história apropriada e observação clínica mais longa.
Psicose reativa foi incluída no CID-8 e CID-9 como ‘depressão reativa, excitação reativa, confusão reativa, reação paranóica aguda e psicose reativa não especificada’ e como ‘psicose reativa breve’ no DSM-III e DSM-III-R.7, 8 Contudo, no CID-109 e no DSM-IV10 já não ocupa uma categoria separada; em vez disso, é subsumida como uma subcategoria em “transtornos psicóticos transitórios agudos” e “transtorno psicótico breve”, respectivamente, como “transtorno psicótico agudo e transitório com stress agudo associado” e “transtorno psicótico breve com acentuado stress”. Este desenvolvimento é compreensível à luz das tendências recentes da classificação psiquiátrica, onde a eliminação do julgamento subjetivo é um dos principais objetivos. O diagnóstico de psicoses reativas requer a determinação da ligação entre trauma, personalidade e psicose, um exercício que exige experiência, habilidade e empatia considerável por parte do examinador. Não é surpreendente, portanto, que o estresse seja apenas como “especificador” ou “modificador” nas classificações acima mencionadas e a psicose reativa como uma categoria independente praticamente desapareceu.
É improvável que a categoria clássica de psicose reativa se sobreponha totalmente com “transtorno psicótico agudo e transitório com estresse agudo associado” ou “transtorno psicótico breve com estresse marcado”, pois existem diferenças fundamentais entre os conceitos subjacentes às categorias diagnósticas tradicional e moderna. Como mencionado acima, o CID-10 e o DSM-IV requerem apenas a especificação da presença de um estressor antes do surto de uma psicose geralmente breve e aguda. O conceito psicopatológico clássico de psicose reativa vai além disso, estipulando a continuidade temporal e contextual entre a situação estressante e a psicose resultante, levando em conta a personalidade do paciente e sua história de vida, incluindo a vulnerabilidade individual ao trauma psicológico.1, 2, 5 Esses princípios formam a base da psicogênese elaborada por Jaspers.2, 11 O conceito de psicogênese (reatividade psicológica) foi amplamente criticado, principalmente por Lewis,12 por ser muito subjetivo e, consequentemente, vago. Como em qualquer atividade diagnóstica em psiquiatria, o conhecimento, as habilidades clínicas, a experiência e a empatia do psiquiatra certamente desempenham papéis no estabelecimento do diagnóstico de psicose reativa. Apesar do envolvimento destes componentes subjetivos no processo diagnóstico, pesquisas recentes concluíram que a reatividade, que é o núcleo do diagnóstico da psicose reativa, tem um nível aceitável de confiabilidade entre clínicos de diferentes países,13,14 o que suporta a validade facial da psicose reativa. Como mencionado anteriormente, ao contrário da maioria das categorias de diagnóstico nas classificações modernas, a psicose reativa não pode ser diagnosticada apenas pelo seu perfil sintomático. Isto não deve, contudo, tornar a psicose reativa necessariamente incompatível com a prática diagnóstica recente, já que o distúrbio de ajuste, por exemplo, também se baseia em princípios diagnósticos similares, ou seja, assumir um papel etiológico de um evento de vida estressante e conectar este evento de vida adverso a um distúrbio psiquiátrico apenas vagamente definido por seus sintomas.
Independentemente das entidades que as classificações modernas e consensuais sancionam, uma série de relatos de casos passados e recentes,11, 15-17 e séries de casos,6, 18 acompanhamento19 e estudos clínicos genéticos20 atestam a validade clínica (facial) das psicoses reativas. Tentativas de operacionalizar descrições clássicas de psicoses reativas têm sido feitas.21
Não raro, psicoses reativas são referidas como ‘terceira psicose’, ocupando uma posição intermediária entre psicoses esquizofrênicas e afetivas. Isto é claramente um mal-entendido. Psicoses ciclóides,22 psicoses atípicas,23, 24 psicoses esquizofrênicas25 ou o conceito original de psicose esquizoafetiva,26 todas elas foram conceituadas como uma ‘terceira psicose’, compartilham algumas características clínicas semelhantes com a psicose reativa, mas no entanto são fundamentalmente diferentes da psicose reativa. A ‘terceira psicose’, que representa uma transição entre esquizofrenia e doença maníaco-depressiva, é considerada como um ‘processo’ em oposição à ‘reação’ em termos psicopatológicos de Jaspers.2 Em contraste com a psicose reativa, o conteúdo das experiências patológicas e o curso da ‘terceira psicose’ logo se torna independente do evento de vida estressante precipitante, se é que houve algum, e a psicose toma seu curso e resultado em grande parte autóctone.
O objetivo desta revisão foi chamar a atenção para uma categoria diagnóstica, que se destacou na literatura psiquiátrica durante várias décadas, principalmente com base na experiência clínica. A forma original de psicose reativa havia desaparecido antes de serem feitas tentativas sérias para validar esta categoria diagnóstica. Nas últimas duas décadas tem havido relativamente pouca pesquisa clínica e menos ainda biológica em relação à psicose reativa. Uma extensa pesquisa manual e assistida por computador da literatura não conseguiu encontrar nenhuma neuroimagem ou estudo neuroquímico envolvendo sujeitos com psicose reativa.27 Atualmente, o conceito de psicose reativa é pouco reconhecido, muito menos utilizado na prática clínica fora da Escandinávia. Além das implicações no manejo, o reconhecimento mais amplo da psicose reativa e sua delimitação de outros distúrbios psicóticos agudos seria importante para fornecer amostras clinicamente mais homogêneas de sujeitos para pesquisa psiquiátrica.