DISCUSSIONE
Entrambi i casi soddisfano i criteri psicopatologici della psicosi reattiva stabiliti da Jaspers2 e Wimmer.3 La psicosi si è verificata nel contesto di una situazione talmente stressante che i pazienti l’hanno trovata intollerabile e impossibile da gestire. La personalità premorbosa intatta e il pieno recupero, unito al ritorno al funzionamento premorboso, suggeriscono fortemente che la psicosi non si sarebbe mai verificata senza la situazione stressante. Il contenuto delle esperienze psicotiche non era bizzarro e rifletteva l’evento stressante della vita. Come disse Jaspers: “la psicosi reattiva nasce da un conflitto con la realtà che è diventato intollerabile. La psicosi spesso manifesta tutte le paure e i bisogni dell’individuo così come le sue speranze e i suoi desideri in una variegata processione di idee e allucinazioni simili a deliri. Serve come una difesa, un rifugio, una fuga, così come la realizzazione di un desiderio”.2 In linea con la sua prognosi benigna, l’obiettivo principale nella gestione della psicosi reattiva è la psicoterapia di supporto accompagnata da un breve periodo di trattamento con antipsicotici a basso dosaggio e/o ansiolitici.
Entrambi i pazienti sono diventati non solo liberi dai sintomi, ma hanno acquisito una piena comprensione della situazione che ha portato alla psicosi e sono stati in grado di continuare la loro vita. Questo sottolinea l’importanza della categoria della psicosi reattiva nella diagnosi differenziale delle psicosi acute. Senza una comprensione empatica della situazione del paziente e l’associazione tra situazione e presentazione clinica, catalogando solo i sintomi la diagnosi avrebbe potuto facilmente essere schizofrenia, psicosi schizoaffettiva o disturbo affettivo bipolare. La psicosi reattiva non può essere completamente caratterizzata dai suoi sintomi, poiché può emergere quasi tutta la gamma della sintomatologia psichiatrica. I sintomi individuali sono mutevoli; appaiono, svaniscono e si fondono.1-5 La diagnosi, quindi, dipende meno da certi gruppi di sintomi ben circoscritti che dalla totalità (Gesamtbild) del quadro clinico. Di conseguenza, la delimitazione della psicosi reattiva da altre psicosi dovrebbe essere fatta sulla base di caratteristiche diverse dai singoli sintomi o sindromi. (Per esempio, il quadro clinico di uno stupore reattivo seguito da un periodo di agitazione confusa, come visto nel caso 1, può essere trasversalmente indistinguibile da una grave depressione o da un episodio acuto di schizofrenia).
Seguendo la divisione di Schneider delle “reazioni psichiche anormali”,4 si distinguono abitualmente tre forme di psicosi reattive: psicosi affettive, psicosi paranoiche e psicosi con disturbi della coscienza.1, 5 Quest’ultima comprende stati stuporosi e confusionali. Il quadro clinico può variare da una cultura all’altra. Pandurangi e Kapur hanno scoperto che i loro pazienti indiani presentavano più comportamento istrionico, eccitazione e disturbi del sonno e meno confusione, irritabilità e depressione rispetto alle loro controparti scandinave.6
La psicosi indotta da farmaci pone un’importante diagnosi differenziale presentando caratteristiche che si sovrappongono alla psicosi reattiva come un esordio acuto o brusco, sintomi psicotici frammentari e coscienza offuscata fluttuante. La diagnosi corretta si basa su uno screening delle droghe, un’anamnesi adeguata e un’osservazione clinica più lunga.
La psicosi reattiva è stata inclusa nell’ICD-8 e nell’ICD-9 come “depressione reattiva, eccitazione reattiva, confusione reattiva, reazione paranoide acuta e psicosi reattiva non specificata” e come “psicosi reattiva breve” nel DSM-III e DSM-III-R.7, 8 Tuttavia, nell’ICD-109 e nel DSM-IV10 non occupa più una categoria separata; è invece sussunta come sottocategoria nei “disturbi psicotici acuti transitori” e nel “breve disturbo psicotico”, rispettivamente come “disturbo psicotico acuto e transitorio con stress acuto associato” e “breve disturbo psicotico con stress marcato”. Questo sviluppo è comprensibile alla luce delle recenti tendenze nella classificazione psichiatrica dove l’eliminazione del giudizio soggettivo è uno degli obiettivi principali. La diagnosi di psicosi reattive richiede la determinazione del legame tra trauma, personalità e psicosi, un esercizio che richiede esperienza, abilità e notevole empatia da parte dell’esaminatore. Non è sorprendente, quindi, che lo stress sia solo come “specificatore” o “modificatore” nelle classificazioni di cui sopra e la psicosi reattiva come categoria indipendente sia quasi scomparsa.
È improbabile che la categoria classica di psicosi reattiva si sovrapponga completamente sia al ‘disturbo psicotico acuto e transitorio con stress acuto associato’ che al ‘disturbo psicotico breve con stress marcato’, poiché ci sono differenze fondamentali tra i concetti alla base delle categorie diagnostiche tradizionali e moderne. Come menzionato sopra, l’ICD-10 e il DSM-IV richiedono solo di specificare la presenza di un fattore di stress prima dello scoppio di una psicosi solitamente breve e acuta. Il concetto psicopatologico classico di psicosi reattiva va oltre, stabilendo la continuità temporale e contestuale tra la situazione stressante e la psicosi che ne consegue, tenendo conto della personalità e della storia di vita del paziente, compresa la vulnerabilità individuale al trauma psicologico.1, 2, 5 Questi principi costituiscono la base della psicogenesi elaborata da Jaspers.2, 11 Il concetto di psicogenesi (reattività psicologica) è stato ampiamente criticato, soprattutto da Lewis,12 per essere troppo soggettivo e, di conseguenza, vago. Come per ogni attività diagnostica in psichiatria, le conoscenze, le abilità cliniche, l’esperienza e l’empatia dello psichiatra giocano certamente un ruolo nello stabilire la diagnosi di psicosi reattiva. Nonostante il coinvolgimento di queste componenti soggettive nel processo diagnostico, recenti ricerche hanno concluso che la reattività, che è il nucleo della diagnosi di psicosi reattiva, ha un livello accettabile di affidabilità tra i clinici di diversi paesi,13, 14 che supporta la validità facciale della psicosi reattiva. Come accennato in precedenza, a differenza della maggior parte delle categorie diagnostiche nelle classificazioni moderne, la psicosi reattiva non può essere diagnosticata solo dal suo profilo sintomatologico. Questo non dovrebbe, tuttavia, rendere la psicosi reattiva necessariamente incompatibile con la recente pratica diagnostica, poiché anche il disturbo di adattamento, per esempio, si basa su principi diagnostici simili, vale a dire assumere un ruolo eziologico di un evento di vita stressante e collegare questo evento di vita avverso a un disturbo psichiatrico definito solo vagamente dai suoi sintomi.
A prescindere dalle entità che le moderne classificazioni basate sul consenso sanciscono, una serie di case report passati e recenti,11, 15-17 e case series,6, 18 studi di follow up19 e di genetica clinica20 attestano la validità clinica (face) delle psicosi reattive. Sono stati fatti tentativi per operazionalizzare le descrizioni classiche delle psicosi reattive.21
Non di rado, le psicosi reattive vengono definite “terze psicosi”, occupando una posizione intermedia tra le psicosi schizofreniche e affettive. Si tratta chiaramente di un equivoco. Le psicosi cicloidi,22 le psicosi atipiche,23, 24 le psicosi schizofreniformi25 o il concetto originale di psicosi schizoaffettiva,26 tutte concettualizzate come una ‘terza psicosi’, condividono alcune caratteristiche cliniche simili alla psicosi reattiva, ma tuttavia sono fondamentalmente diverse dalla psicosi reattiva. La “terza psicosi”, che rappresenta una transizione tra la schizofrenia e la malattia maniaco-depressiva, è considerata un “processo” in opposizione alla “reazione” nei termini psicopatologici di Jaspers.2 In contrasto con la psicosi reattiva, il contenuto delle esperienze patologiche e il decorso della “terza psicosi” diventano presto indipendenti dall’evento di vita stressante precipitante, se mai ce ne fosse uno, e la psicosi prende il suo corso ed esito ampiamente autoctono.
Lo scopo di questa revisione è stato quello di richiamare l’attenzione su una categoria diagnostica che è stata presente nella letteratura psichiatrica per diversi decenni, principalmente sulla base dell’esperienza clinica. La forma originale di psicosi reattiva era svanita prima che fossero fatti seri tentativi di convalidare questa categoria diagnostica. Negli ultimi due decenni c’è stata relativamente poca ricerca clinica e ancor meno biologica sulla psicosi reattiva. Un’ampia ricerca manuale e computerizzata della letteratura non è riuscita a trovare alcuno studio di neuroimaging o neurochimico che coinvolgesse soggetti con psicosi reattiva.27 Attualmente, il concetto di psicosi reattiva è a malapena riconosciuto, e tanto meno utilizzato nella pratica clinica al di fuori della Scandinavia. Oltre alle implicazioni sulla gestione, un più ampio riconoscimento della psicosi reattiva e la sua delimitazione da altri disturbi psicotici acuti sarebbe importante per fornire campioni di soggetti clinicamente più omogenei per la ricerca psichiatrica.