PROCEDURA CHIRURGICALĂ
Istoric, îndepărtarea chirurgicală a fost tratamentul definitiv al acestor tumori. Literatura de specialitate abundă în serii chirurgicale ale neurochirurgilor și neuro-otologilor care descriu o multitudine de abordări ale acestor meningioame. Tema de bază este că fiecare tumoare trebuie abordată în contextul întinderii sale anatomice și al deficitelor clinice ale pacientului. Abordările translabirintică și transcocleară nu conservă auzul.
Meningioamele CPA pot apărea din orice zonă a durei pe suprafața posterioară a osului petros (Fig. 42-1A-C). Se întâlnesc patru categorii generale de tumori, în funcție de locul în care apar și de relația lor cu complexul nervos VII și VIII:
Anterior de meatul auditiv intern, deplasând nervii VII și VIII posterior și inferior
Între meatul auditiv intern și foramenul jugular, deplasând superior nervii VII și VIII
Posterior de meatul auditiv intern, deplasând anterior nervii VII și VIII în cazul tumorilor mari
Înconjurând și extinzându-se în meatul auditiv intern, cu nervii VII și VIII înglobați în tumoră
Abordul suboccipital retrosigmoidian este cel mai familiar neurochirurgilor și cel mai utilizat. Avantajul principal este că oferă un unghi larg de abordare printr-o craniotomie relativ mică. Acest lucru permite vizualizarea unei suprafețe mari și este ideal atât pentru tumorile mici, cât și pentru cele mari. Necesitatea atragerii cerebelului este un dezavantaj pentru tumorile mai mari, iar abordarea este mai problematică pentru tumorile care apar în primul rând anterior nervilor cranieni, deoarece aceste structuri vor fi în pericol în timpul disecției.
Pacientul poate fi poziționat în poziție laterală, trei sferturi de bancă de parc sau așezat. Poziția laterală este cea mai frecvent utilizată, dar gradul de flexie a gâtului necesar pentru a obține accesul la fosa posterioară poate duce la o obstrucție venoasă relativă, crescând astfel presiunea în fosa posterioară și având ca rezultat un cerebel bombat la deschiderea durei mamare.
Condițiile operatorii sunt mult îmbunătățite în poziția șezând, cu o presiune intracraniană redusă și cu sânge care nu împiedică vederea câmpului chirurgical. Cu toate acestea, crește riscul de embolie aeriană pentru pacient. Pentru majoritatea cazurilor noastre am folosit poziția laterală, poziția șezândă fiind rezervată pacienților foarte mari, cu gât scurt și gros. Un sistem de monitorizare a nervului facial ar trebui să fie utilizat în mod obișnuit, iar în unele centre a fost utilizată monitorizarea auditivă evocată a trunchiului cerebral pentru tumorile în care funcția nervului VIII reprezintă un risc deosebit.
Drenajul lichidului cefalorahidian (LCR) prin intermediul unui drenaj lombar îmbunătățește accesul, în special în poziție laterală, și este deschis înainte de deschiderea durală. Acest lucru este preferabil decât să se bazeze pe deschiderea cisternei magna sau a altor sisteme subarahnoidiene după deschiderea durală, deoarece cerebelul poate fi bombat, cauzând un acces îngust la cisterne, în special dacă pacientul se află în poziție laterală și tumora este mare.
Se face o incizie cutanată retromastoidiană în formă de „S” ușor în formă de „S”, la 1 cm medial față de mastoidă, care se întinde de deasupra sinusului transvers până chiar deasupra nivelului foramenului magnum. Mușchii și fascia sunt divizate până în regiunea suboccipitală, iar țesuturile sunt apoi reflectate din os într-o disecție subperiostală, cea mai mare parte a musculaturii fiind reflectată anterior, astfel încât să se reducă masa de țesut din spate, care poate afecta vizualizarea. Disecția structurilor țesuturilor moi se extinde lateral până la șanțul digastric. Lamboul osos este ridicat, cu ajutorul burghiului de mare viteză, iar apoi se poate îndepărta mai mult os superior și lateral pentru a expune sinusurile transversale și sigmoidale. În timpul ridicării lamboului osos, este necesar să se aibă mare grijă pentru a păstra integritatea sinusurilor venoase. Se observă adesea o venă emisară mare care provine din sinusul sigmoidian, care poate fi scheletizată cu ajutorul frezei. Aceasta trebuie să fie disecată liberă de lambou osos și coagulată înainte de divizare. Ocazional, dura poate fi foarte aderentă la masa internă și ridicarea lamboului osos poate provoca o ruptură în sinusurile venoase. Acest lucru este cel mai bine controlat cu o bucată mică de spumă de gel plasată în mod judicios, ținută în poziție cu un cottonoid. Lamboul osos nu trebuie să fie mare, deoarece se poate obține un unghi larg de acces chiar și printr-o deschidere relativ mică. În general, deschiderea osoasă ar fi de 2,5 cm în diametru craniocaudal și de aproximativ 2 cm în diametru medial-lateral. Celulele aeriene mastoide sunt ceruite temeinic dacă sunt deschise. Trebuie să se aibă mare grijă pentru a păstra marginile durale, deoarece este esențial să se obțină o închidere durală etanșă la sfârșitul procedurii. Pericraniul poate fi recoltat în această etapă.
Dura este deschisă, fiind articulată lateral pe sinusul sigmoid și superior pe sinusul transvers. După retragerea LCR din drenajul spinal, cerebelul aproape întotdeauna se relaxează bine, dar se poate obține apoi o expunere suplimentară prin îndepărtarea LCR din cisternele arahnoidiene.
În această etapă, microscopul operator este introdus în câmpul chirurgical. Trebuie să se acorde o mare atenție păstrării planurilor arahnoidiene în timpul disecției, deoarece acest lucru ajută la protejarea cerebelului și a nervilor cranieni adiacenți. Marginile tumorii sunt identificate, iar marginile tumorii sunt disecate departe de cerebelul adiacent și de structurile vasculare și neuronale, având grijă să se păstreze arahnoida. Eventualele vase de hrănire sunt coagulate și divizate, dar trebuie avută mare grijă să se păstreze toate structurile vasculare și neuronale care pot fi dens aderente la capsula tumorală (Fig. 42-2).
După identificarea planului din jurul marginilor tumorii, se intră în tumoră și se debulsează interiorul acesteia cu ajutorul unui aspirator cu ultrasunete. Capsula tumorală subțiată poate fi apoi disecată ușor și îndepărtată de structurile vasculare și neuronale adiacente. În cazul tumorilor situate posterior de canalul auditiv intern, există aproape întotdeauna un plan arahnoidian excelent, ceea ce ajută la conservarea nervilor cranieni. Pentru tumorile care se extind anterior până la nervii cranieni VII și VIII și nervii cranieni inferiori, accesul este mai problematic, dar după îndepărtarea grosului tumorii este posibil să se disece capsula departe de aceste structuri critice.
Este adesea necesară divizarea micilor vene de legătură între cerebel și tentorium sau osul petros posterior. În cazul tumorilor mai mari poate fi ocazional necesară divizarea venei petrosale superioare, care drenează în sinusul petrosal superior, și este mult mai bine ca aceasta să fie coagulată cu diatermie și divizată sub control vizual, decât să fie ruptă din greșeală în timpul procedurii. Smulgerea acestei vene din sinusul petrosal superior poate avea ca rezultat o hemoragie venoasă substanțială care trebuie controlată prin plasarea atentă de Surgicel și/sau Gelfoam ținut în poziție cu un cottonoid. Venele care drenează trunchiul cerebral trebuie să fie păstrate în timpul disecției.
În unele cazuri, tumora se poate extinde în conductul auditiv intern, iar în acestea nervii cranieni VII și VIII sunt deosebit de expuși riscului. Dura trebuie să fie divizată peste marginea posterioară a meatului auditiv intern, iar osul este forat pentru a permite expunerea adecvată a tumorii în interiorul canalului. Nervii cranieni al VII-lea și al VIII-lea trebuie identificați în interiorul canalului înainte de disecția tumorii. Un sistem de monitorizare a nervului facial este crucial în această etapă. Toate celulele de aer care sunt deschise trebuie să fie sigilate cu ceară osoasă.
În marea majoritate a cazurilor, capsula tumorală deplasează nervii cranieni, iar în urma debulking-ului tumorii, capsula poate fi doar ușor disecată departe de aceste structuri. Cu toate acestea, într-un procent mic, tumora va înghiți nervii cranieni, precum și structurile vasculare critice, cum ar fi artera cerebelară inferioară anterioară. În aceste disecții, ar trebui ca fiecare să fie întreprinsă cu mare grijă, și poate fi necesar să se lase o foarte mică margine de țesut tumoral în jurul structurilor pentru a le păstra funcția.
Anexa durală și originea este curățată de tot țesutul tumoral vizibil, și este coagulată. Este important să fim conștienți de faptul că transmiterea căldurii diatermiei bipolare poate duce la afectarea nervilor cranieni.
Este esențială hemostaza meticuloasă, iar unii chirurgi preferă ca anestezistul să efectueze o manevră Valsalva, pentru a confirma caracterul adecvat al hemostazei venoase.
Închiderea durală trebuie să fie etanșă și, în cele mai multe cazuri, acest lucru necesită utilizarea unui plasture dural, fie artificial, fie prelevat dintr-o bucată de pericraniu. Acesta se suturează cu Monocryl 4/0. Se pot folosi materiale de etanșare cu fibrină pentru a consolida reconstrucția durală, pentru a contribui la o închidere etanșă. Lamboul osos este înlocuit, iar orice defect osos este umplut cu o construcție de cranioplastie. O reconstrucție osoasă completă a defectului cu un material de cranioplastie pentru a umple orice gaură lăsată de craniotomie poate minimiza apariția cefaleei postoperatorii, o complicație specifică a acestei abordări. În cele din urmă, rana este închisă în straturi.
Postoperator, pacientul este poziționat cu capul patului ridicat la 30 de grade și semnele vitale sunt monitorizate îndeaproape, prevenindu-se episoadele de hipo și hipertensiune arterială.
Alte abordări care au fost utilizate includ expunerile craniului-bază craniană presigmoidală.15-21 Craniotomia retrolabirintică presigmoidală oferă doar un unghi de abordare foarte restrâns și este de obicei rezervată tumorilor petrocliviale sau celor care se află în principal anterior la nivelul ponsului și al creierului mediu. De obicei, este utilizată împreună cu o abordare a fosei medii cu divizarea sinusului petrosal superior și a tentoriului pentru a permite un acces adecvat. Doar rareori este necesar să se utilizeze această abordare în cazul unei adevărate tumori cerebelopontine. Abordul translabirintic oferă un bun acces la CPA, dar se sacrifică auzul. Are avantajul major de a minimiza retracția cerebelului, dar accesul este mult mai restrâns decât în cazul expunerilor retrosigmoidale și este dificil să se îndepărteze tumorile cu origini care se extind sub nervii cranieni inferiori. Abordul transcoclear este rezervat pentru tumorile situate în principal în partea anterioară a trunchiului cerebral și care necesită redirecționarea nervului facial. Este folosit doar foarte rar pentru tumorile care se extind în CPA.
Meningioamele care apar în interiorul conductului auditiv intern (CAI) sunt foarte rare și doar 21 de cazuri documentate au fost identificate în literatura de specialitate, cele mai multe dintre ele fiind prezentate ca rapoarte de caz. Caracteristicile clinice și neuroradiologice ale meningioamelor intracaniculare sunt foarte asemănătoare cu cele ale schwannomurilor vestibulare, care sunt mult mai frecvente în această localizare.
Prezentarea clinică a acestor tumori intracaniculare cu simptome ale nervilor cranieni, cum ar fi simptome acustice (tinitus și hipacusis), vestibulare (amețeli) și faciale (pareză sau spasm) ulterioare, este foarte asemănătoare cu cea a schwannomului vestibular, dar simptomele nervului facial par a fi mai frecvente. O diferențiere radiologică față de schwannomul vestibular nu este întotdeauna posibilă. Unele meningioame intrameatal prezintă o atașare largă și, uneori, o coadă durală la nivelul porului. Alte caracteristici radiologice, cum ar fi invazia osoasă sau invazia structurilor urechii medii, sunt mai frecvente în cazul meningioamelor. Îndepărtarea chirurgicală a meningioamelor intrameatal ar trebui să vizeze o excizie largă, inclusiv dura implicată, pentru a preveni recidivele. Trebuie să se țină cont de variația anatomiei mănunchiului de nervi faciococleari în raport cu tumora, iar conservarea acestor structuri trebuie să fie obiectivul în fiecare caz. Conservarea funcțională a nervului facial poate fi obținută în proporții similare cu cea a schwannomului intrameatal, în timp ce rezultatele funcționale vestibulare și auditive vor fi, în cea mai mare parte, superioare în cazul meningioamelor intrameatal.22
.