PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Históricamente, la extirpación quirúrgica ha sido el tratamiento definitivo de estos tumores. La literatura abunda en series quirúrgicas de neurocirujanos y neurootólogos que describen multitud de abordajes de estos meningiomas. El tema subyacente es que cada tumor debe abordarse en el contexto de su extensión anatómica y los déficits clínicos del paciente. Los abordajes translaberíntico y transcoclear no preservan la audición.
Los meningiomas de la CPA pueden surgir de cualquier zona de la duramadre en la superficie posterior del hueso petroso (Fig. 42-1A-C). Se encuentran cuatro categorías generales de tumores, según el lugar donde surjan y su relación con el complejo nervioso VII y VIII:
Anterior al meato auditivo interno, desplazando los nervios VII y VIII posterior e inferiormente
Entre el meato auditivo interno y el agujero yugular, desplazando los nervios VII y VIII superiormente
Posterior al meato auditivo interno, desplazando los nervios VII y VIII anteriormente en los tumores grandes
Rodeando y extendiéndose hacia el meato auditivo interno, con los nervios VII y VIII engullidos por el tumor
El abordaje suboccipital retrosigmoide es el más conocido por los neurocirujanos y el más utilizado. La principal ventaja es que proporciona un amplio ángulo de abordaje a través de una craneotomía relativamente pequeña. Esto permite visualizar una gran área y es ideal tanto para tumores pequeños como grandes. La necesidad de atracción cerebelosa es una desventaja para los tumores más grandes, y el enfoque es más problemático para los tumores que surgen principalmente anteriores a los nervios craneales, ya que estas estructuras estarán en riesgo durante la disección.
El paciente puede colocarse en posición lateral, en banco de parque de tres cuartos o sentado. La posición lateral es la más utilizada, pero el grado de flexión del cuello necesario para obtener el acceso a la fosa posterior puede dar lugar a una obstrucción venosa relativa, aumentando así la presión dentro de la fosa posterior y dando lugar a un cerebelo abombado al abrir la duramadre.
Las condiciones operativas mejoran mucho en la posición sentada, con una presión intracraneal reducida y una sangre que no impide la visión del campo quirúrgico. Sin embargo, aumenta el riesgo de embolia aérea para el paciente. Para la mayoría de nuestros casos hemos utilizado la posición lateral, reservando la posición sentada para pacientes muy grandes con cuellos cortos y gruesos. Un sistema de monitorización del nervio facial debería utilizarse de forma rutinaria, y en algunos centros se ha utilizado la monitorización auditiva evocada del tronco cerebral para los tumores en los que la función del nervio VIII es un riesgo particular.
El drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de un drenaje lumbar mejora el acceso, particularmente en la posición lateral, y se abre antes de la apertura dural. Esto es preferible a confiar en la apertura de la cisterna magna u otros sistemas subaracnoideos después de la apertura dural, ya que el cerebelo puede estar abultado causando un acceso estrecho a las cisternas, particularmente si el paciente está en posición lateral y el tumor es grande.
Se realiza una incisión cutánea retromastoidea ligeramente en forma de «S», 1 cm medial a la mastoides, que se extiende desde encima del seno transverso hasta justo por encima del nivel del foramen magnum. Los músculos y la fascia se dividen hasta la región suboccipital, y los tejidos se reflejan desde el hueso en una disección subperióstica, reflejando la mayor parte de la musculatura en la parte anterior, para reducir la masa de tejido en la parte posterior, que puede impedir la visualización. La disección de las estructuras de tejido blando se extiende lateralmente hasta el surco digástrico. El colgajo óseo se eleva, con la ayuda del taladro de alta velocidad y entonces se puede eliminar más hueso superior y lateralmente para exponer los senos transversales y sigmoideos. Durante la elevación del colgajo óseo, es necesario tener mucho cuidado para preservar la integridad de los senos venosos. A menudo se observa una gran vena emisaria que surge del seno sigmoide, que puede ser esqueletizada con el taladro. Es necesario disecarla para liberarla del colgajo óseo y coagularla antes de dividirla. En ocasiones, la duramadre puede estar muy adherida a la tabla interna y la elevación del colgajo óseo puede provocar un desgarro en los senos venosos. Esto se controla mejor con un pequeño trozo de espuma de gel colocado juiciosamente, sujetado con un cottonoid. No es necesario que el colgajo óseo sea grande, ya que se puede obtener un amplio ángulo de acceso incluso a través de una abertura relativamente pequeña. En general, la abertura ósea sería de 2,5 cm de diámetro craneocaudal y de aproximadamente 2 cm de diámetro medial-lateral. Si se abren las celdas de aire de la mastoides, se enceran a fondo. Se debe tener mucho cuidado en preservar los márgenes durales, ya que es esencial obtener un cierre dural hermético al final del procedimiento. El pericráneo puede recogerse en esta fase.
Se abre la duramadre, que se articula lateralmente en el seno sigmoide y superiormente en el seno transverso. Después de retirar el LCR del drenaje espinal, el cerebelo casi siempre se afloja bien, pero entonces se puede obtener una mayor exposición extrayendo el LCR de las cisternas aracnoideas.
En esta fase, se introduce el microscopio quirúrgico en el campo quirúrgico. Se debe tener mucho cuidado de preservar los planos aracnoideos durante la disección, ya que esto ayuda a proteger el cerebelo y los nervios craneales adyacentes. Se identifican los márgenes del tumor y se disecan los márgenes del tumor lejos del cerebelo adyacente y de las estructuras vasculares y neurales, teniendo cuidado de preservar la aracnoides. Se coagulan y dividen los vasos de alimentación, pero hay que tener mucho cuidado de preservar todas las estructuras vasculares y neurales que puedan estar densamente adheridas a la cápsula tumoral (Fig. 42-2).
Después de identificar el plano alrededor de los márgenes del tumor, se entra en él y se cede su interior con la ayuda de un aspirador ultrasónico. La cápsula tumoral adelgazada puede entonces disecarse suavemente de las estructuras vasculares y neurales adyacentes. En el caso de los tumores situados en la parte posterior del conducto auditivo interno, casi siempre hay un excelente plano aracnoideo, que ayuda a preservar los nervios craneales. Para los tumores que se extienden anteriormente a los nervios craneales VII y VIII y los nervios craneales inferiores el acceso es más problemático, pero después de la eliminación de la mayor parte del tumor es posible disecar la cápsula lejos de estas estructuras críticas.
A menudo es necesario dividir las pequeñas venas puente entre el cerebelo y el tentorio o el hueso petroso posterior. En los tumores más grandes puede ser necesario dividir la vena petrosa superior, que drena en el seno petroso superior, y es mucho mejor que se coagule con diatermia y se divida bajo visión, en lugar de desgarrarse inadvertidamente durante el procedimiento. La avulsión de esta vena del seno petroso superior puede dar lugar a una importante hemorragia venosa que debe controlarse con una cuidadosa colocación de Surgicel y/o Gelfoam sujetado con un algodón. Las venas que drenan el tronco cerebral deben preservarse durante la disección.
En algunos casos, el tumor puede extenderse hasta el conducto auditivo interno, y en ellos los nervios craneales VII y VIII corren especial riesgo. Es necesario dividir la duramadre sobre el borde posterior del meato auditivo interno, y se perfora el hueso para permitir una exposición adecuada del tumor dentro del canal. Los nervios craneales VII y VIII deben ser identificados dentro del canal antes de la disección del tumor. Un sistema de monitorización del nervio facial es crucial durante esta etapa. Las celdas de aire que se abran deben sellarse con cera ósea.
En la gran mayoría de los casos, la cápsula tumoral desplaza los nervios craneales, y tras la citorreducción del tumor, la cápsula puede disecarse suavemente para separarla de estas estructuras. Sin embargo, en un pequeño porcentaje el tumor engulle los nervios craneales así como estructuras vasculares críticas como la arteria cerebelosa inferior anterior. En estas disecciones, cada una debe llevarse a cabo con gran cuidado, y puede ser necesario dejar un borde muy pequeño de tejido tumoral alrededor de las estructuras para preservar su función.
La unión dural y el origen se limpian de todo el tejido tumoral visible, y se coagula. Es importante tener en cuenta que la transmisión de calor de la diatermia bipolar puede provocar daños en los nervios craneales.
La hemostasia meticulosa es esencial, y algunos cirujanos prefieren que el anestesista realice una maniobra de Valsalva, para confirmar la adecuación de la hemostasia venosa.
El cierre dural debe ser hermético, y en la mayoría de los casos esto requiere el uso de un parche dural, ya sea artificial o tomado de un trozo de pericráneo. Este se sutura con Monocryl 4/0. Se pueden utilizar selladores de fibrina para reforzar la reconstrucción dural y ayudar a un cierre hermético. El colgajo óseo se sustituye y cualquier defecto óseo se rellena con una construcción de craneoplastia. Una reconstrucción ósea completa del defecto con un material de craneoplastia para rellenar los huecos dejados por la craneotomía puede minimizar el desarrollo de cefaleas postoperatorias, una complicación específica de este enfoque. Por último, la herida se cierra por capas.
En el postoperatorio se coloca al paciente con la cabecera de la cama elevada a 30 grados y se vigilan estrechamente las constantes vitales, previniendo los episodios de hipo e hipertensión.
Otros enfoques que se han utilizado incluyen las exposiciones de la base craneal presigmoidea.15-21 La craneotomía retrolaberíntica presigmoidea sólo proporciona un ángulo de abordaje muy restringido, y suele reservarse para los tumores petroclivales o los que se sitúan principalmente en la parte anterior del puente de Varolio y el cerebro medio. Suele utilizarse junto con un abordaje de la fosa media con división del seno petroso superior y del tentorio para permitir un acceso adecuado. Sólo en raras ocasiones es necesario utilizar este abordaje en un verdadero tumor cerebelopontino. El abordaje translaberíntico permite un buen acceso a la APC, pero se sacrifica la audición. Tiene la gran ventaja de minimizar la retracción cerebelosa, pero el acceso es mucho más restringido que con las exposiciones retrosigmoides, y es difícil extirpar tumores con orígenes que se extienden por debajo de los nervios craneales inferiores. El abordaje transcoclear se reserva para los tumores que se sitúan principalmente en la parte anterior del tronco cerebral y que requieren el desvío del nervio facial. Sólo se utiliza muy raramente para los tumores que se extienden en el CPA.
Los meningiomas que surgen dentro del conducto auditivo interno (CAI) son muy poco frecuentes, y sólo se han identificado 21 casos documentados en la literatura, la mayoría de ellos presentados como informes de casos. Las características clínicas y neurorradiológicas de los meningiomas intracaniculares son muy similares a las de los schwannomas vestibulares, que son mucho más comunes en esta localización.
La presentación clínica de estos tumores intracaniculares con síntomas de los nervios craneales, como síntomas acústicos (acúfenos e hipacusia), vestibulares (mareos) y faciales (paresia o espasmo) más adelante es muy similar a la del schwannoma vestibular, pero los síntomas del nervio facial parecen ser más comunes. La diferenciación radiológica del schwannoma vestibular no siempre es posible. Algunos meningiomas intrameatales muestran una amplia adhesión y a veces una cola dural en el poro. Otras características radiológicas, como la invasión ósea o de estructuras del oído medio, son más frecuentes en los meningiomas. La extirpación quirúrgica de los meningiomas intrameatales debe tener como objetivo una escisión amplia, que incluya la duramadre implicada, para prevenir las recidivas. Hay que tener en cuenta la variación de la anatomía del haz nervioso faciococlear en relación con el tumor, y la preservación de estas estructuras debe ser el objetivo en todos los casos. La preservación funcional del nervio facial puede lograrse en porcentajes similares a los de los schwannomas intrameatales, mientras que el resultado funcional vestibular y auditivo será en su mayoría superior en los meningiomas intrameatales.22