Kirurgisk behandling
Historisk set har kirurgisk fjernelse været den endelige behandling af disse tumorer. Litteraturen er rig på kirurgiske serier af neurokirurger og neurootologer, der beskriver et væld af fremgangsmåder ved disse meningiomer. Det underliggende tema er, at hver enkelt tumor bør behandles i sammenhæng med dens anatomiske udstrækning og patientens kliniske mangler. De translabyrintiske og transcochleære tilgange bevarer ikke hørelsen.
CPA-meningeomer kan opstå fra et hvilket som helst område af duraen på den bageste overflade af petrusknoglen (Fig. 42-1A-C). Der findes fire generelle kategorier af tumorer, afhængigt af, hvor de opstår og deres forhold til det VII. og VIII. nervekompleks:
Anterior til den indre øregang, der forskyder den VII. og VIII. nerve posterior og inferior
Mellem den indre øregang og jugularforamen, der forskyder den VII. og VIII. nerve superior
Posterior til den indre øregang, forskyder VII. og VIII. nerverne fortil i de store tumorer
Omgiver og strækker sig ind i den indre øregang, hvor VII. og VIII. nerverne er opslugt af tumoren
Den retrosigmoide suboccipitale tilgang er den mest velkendte for neurokirurger og den mest udbredte. Den primære fordel er, at den giver en bred tilgangsvinkel gennem en relativt lille kraniotomi. Dette gør det muligt at visualisere et stort område, og det er ideelt til både små og store tumorer. Behovet for cerebellar tiltrækning er en ulempe ved større tumorer, og tilgangen er mere problematisk ved tumorer, der primært opstår foran kranienerverne, da disse strukturer vil være i fare under dissektionen.
Patienten kan placeres i sideleje, trekvart parkbænk eller siddende stilling. Den laterale stilling er den mest almindeligt anvendte, men den grad af nakkebøjning, der er nødvendig for at opnå adgang til den bageste fossa, kan resultere i en relativ venøs obstruktion og dermed øge trykket i den bageste fossa og resultere i et lillehjernen, der buler ud ved åbning af dura.
Operative forhold er meget bedre i den siddende stilling, idet det intrakranielle tryk er reduceret, og blodet ikke hindrer synet af operationsfeltet. Det øger dog risikoen for luftemboli for patienten. I de fleste af vores tilfælde har vi anvendt siddestilling med siddestilling forbeholdt meget store patienter med korte tykke halse. Der bør rutinemæssigt anvendes et system til overvågning af ansigtsnerven, og i nogle centre er auditivt fremkaldt hjernestammeovervågning blevet anvendt til tumorer, hvor den VIII. nerves funktion udgør en særlig risiko.
Drænage af cerebrospinalvæske (CSF) via et lumbalt dræn forbedrer adgangen, især i lateral stilling, og åbnes før duralåbningen. Dette er at foretrække frem for at stole på at åbne cisterna magna eller andre subaraknoidale systemer efter duralåbningen, da cerebellum kan bule ud og forårsage trang adgang til cisternerne, især hvis patienten er i lateral stilling, og tumoren er stor.
Der foretages et let “S”-formet retromastoid hudincision 1 cm medial til mastoid, der strækker sig fra over sinus transversus ned til lige over niveauet af foramen magnum. Musklerne og fascien deles ned til den suboccipitale region, og vævene reflekteres derefter fra knoglen i en subperiostal dissektion, hvor hovedparten af muskulaturen reflekteres anterior, for at reducere vævsmassen posterior, som kan forringe visualiseringen. Dissektionen af de bløde vævsstrukturer strækker sig lateralt til den digastriske rille. Knogleflappen løftes ved hjælp af højhastighedsboret, og der kan derefter fjernes yderligere knogle superior og lateralt for at blotlægge sinus transversus og sinus sigmoideus. Under elevationen af knoglelappen er det nødvendigt at være meget omhyggelig med at bevare integriteten af de venøse sinusser. Der ses ofte en stor emissær vene, som udspringer fra sinus sigmoideus, og som kan skeletopbygges med boret. Den skal dissekeres fri af knoglelappen og koaguleres før deling. Undertiden kan duraen være meget klæbende til det indre bord, og en elevation af knoglelappen kan forårsage en flænge i de venøse sinusser. Dette kontrolleres bedst med et lille stykke velovervejet placeret gelskum, der holdes på plads med en vatrondel. Knogleflappen behøver ikke at være stor, da der kan opnås en bred adgangsvinkel gennem selv en relativt lille åbning. Generelt vil knogleåbningen være 2,5 cm i craniocaudal diameter og ca. 2 cm i medial-lateral diameter. De mastoideale luftceller vokser grundigt, hvis de åbnes. Man skal være meget omhyggelig med at bevare de durale rande, da det er vigtigt at opnå en vandtæt dural lukning ved afslutningen af proceduren. Pericranium kan høstes på dette stadium.
Duraen åbnes, idet den hænger lateralt på sinus sigmoideus og superior på sinus transversus. Efter tilbagetrækning af CSF fra det spinale dræn, slapper lillehjernen næsten altid godt af, men der kan derefter opnås yderligere eksponering ved at fjerne CSF fra arachnoidcisternerne.
På dette tidspunkt føres operationsmikroskopet ind i operationsfeltet. Man bør være meget omhyggelig med at bevare arachnoidea-planerne under dissektionen, da dette er med til at beskytte det tilstødende lillehjernen og kranienerverne. Tumorgrænserne identificeres, og tumorgrænserne dissekeres væk fra det tilstødende lillehjernen og de tilstødende vaskulære og neurale strukturer, idet man sørger for at bevare arachnoidet. Eventuelle fødende kar koaguleres og deles, men man skal være meget omhyggelig med at bevare alle vaskulære og neurale strukturer, der kan være tæt adhærente til tumorkapslen (Fig. 42-2)
Efter identifikation af planen omkring tumorgrænserne trækkes der ind i tumoren, og dens indre debulkes ved hjælp af en ultralydsaspirator. Den udtyndede tumorkapsel kan derefter forsigtigt dissekeres væk fra de tilstødende vaskulære og neurale strukturer. For tumorer, der er placeret bagud i forhold til den indre øregang, er der næsten altid et fremragende arachnoidplan, hvilket bidrager til at bevare kranienerverne. For tumorer, der strækker sig anterior til den VII. og VIII. kranienerve og de nedre kranienerver, er adgangen mere problematisk, men efter fjernelse af størstedelen af tumoren er det muligt at dissekere kapslen væk fra disse kritiske strukturer.
Det er ofte nødvendigt at dele små broførende vener mellem cerebellum og tentorium eller det bageste petrøse ben. Ved større tumorer kan det lejlighedsvis være nødvendigt at dele den overlegne petrosale vene, der løber ud i den overlegne petrosale sinus, og det er langt bedre, at denne koaguleres med diatermi og deles under syn, end at den utilsigtet rives over under indgrebet. Afrivning af denne vene fra sinus petrosalis superior kan resultere i en betydelig venøs blødning, som skal kontrolleres med omhyggelig placering af Surgicel og/eller Gelfoam, der holdes på plads med en vatrondel. De vener, der dræner hjernestammen, skal bevares under dissektionen.
I nogle tilfælde kan tumoren strække sig ind i den indre øregang, og i disse tilfælde er den VII. og VIII. kranienerve særlig udsat for risiko. Det er nødvendigt at dele duraen over den bageste kant af den indre øregang, og knoglen bores væk for at muliggøre en passende eksponering af tumoren i kanalen. Den VII. og VIII. kranienerve skal identificeres i kanalen, inden tumoren dissekeres. Et overvågningssystem for ansigtsnerven er afgørende i denne fase. Eventuelle luftceller, der åbnes, skal forsegles med knoglevoks.
I langt de fleste tilfælde fortrænger tumorkapslen kranienerverne, og efter debulkering af tumoren kan kapslen blot forsigtigt dissekeres væk fra disse strukturer. I en lille procentdel vil tumoren imidlertid opsluge kranienerverne såvel som kritiske vaskulære strukturer såsom den forreste inferior cerebellare arterie. I disse disse dissektioner bør hver især foretages med stor forsigtighed, og det kan være nødvendigt at efterlade en meget lille kant af tumorvæv omkring strukturerne for at bevare deres funktion.
Duraltilhæftningen og oprindelsen renses for alt synligt tumorvæv og koaguleres. Det er vigtigt at være opmærksom på, at varmeoverførsel fra den bipolære diatermi kan medføre skader på kranienerver.
En omhyggelig hæmostase er afgørende, og nogle kirurger foretrækker, at anæstesiologen udfører en Valsalva-manøvre for at bekræfte, at den venøse hæmostase er tilstrækkelig.
Den durale lukning skal være vandtæt, og i de fleste tilfælde er det nødvendigt at anvende et duralplaster, enten kunstigt eller taget fra et stykke pericranium. Dette sutureres ind med 4/0 Monocryl. Der kan anvendes fibrinforsegler til at forstærke den durale rekonstruktion for at hjælpe med at sikre en vandtæt lukning. Knogleflappen erstattes, og eventuelle knogledefekter udfyldes med en kranioplastikkonstruktion. En fuldstændig knoglerekonstruktion af defekten med et kranioplastikmateriale for at udfylde eventuelle huller efter kraniotomien kan minimere udviklingen af postoperativ hovedpine, som er en specifik komplikation ved denne fremgangsmåde. Endelig lukkes såret i lag.
Postoperativt placeres patienten med hovedet af sengen hævet 30 grader, og vitale tegn overvåges nøje for at forebygge episoder af hypo- og hypertension.
Andre tilgange, der er blevet anvendt, omfatter de præsigmoide kraniale kranie-base-eksponeringer.15-21 Den præsigmoide retrolabyrintiske kraniotomi giver kun en meget begrænset indfaldsvinkel og er normalt forbeholdt petroklodale tumorer eller tumorer, der primært ligger anterior til pons og midthjernen. Den anvendes normalt i forbindelse med en tilgang til den midterste fossa med deling af den overlegne petrosale sinus og tentorium for at give tilstrækkelig adgang. Det er kun sjældent nødvendigt at anvende denne fremgangsmåde i tilfælde af en ægte cerebellopontin tumor. Den translabyrintiske tilgang giver god adgang til CPA, men det går ud over hørelsen. Den har den store fordel, at den minimerer cerebellar retraktion, men adgangen er meget mere begrænset end ved de retrosigmoide eksponeringer, og det er vanskeligt at fjerne tumorer med oprindelse, der strækker sig under de nedre kranienerver. Den transcochleære tilgang er forbeholdt tumorer, der primært ligger fortil i forhold til hjernestammen, og som kræver omlægning af ansigtsnerven. Den anvendes kun meget sjældent til tumorer, der strækker sig ind i CPA.
Meningiomer, der opstår i den indre øregang (IAC), er meget sjældne, og der er kun identificeret 21 dokumenterede tilfælde i litteraturen, hvoraf de fleste er præsenteret som case reports. De kliniske og neuroradiologiske træk ved intrameatale meningiomer ligner meget dem ved vestibulære svannomer, som er meget mere almindelige på denne lokalitet.
Den kliniske præsentation af disse intrakanikulære tumorer med kranienervesymptomer såsom akustiske (tinnitus og hypacusis), vestibulære (svimmelhed) og facialis (parese eller spasmer) symptomer senere ligner meget den ved vestibulære svannomer, men symptomer fra facialisnerven synes at være mere almindelige. En radiologisk differentiering fra vestibulært schwannom er ikke altid mulig. Nogle intrameatale meningiomer viser en bred tilhæftning og undertiden en dural hale ved porus. Andre radiologiske træk som f.eks. knogleinvasion eller invasion af strukturer i mellemøret er hyppigere hos meningiomer. Kirurgisk fjernelse af intrameatale meningiomer bør sigte mod en bred excision, herunder inddragelse af dura, for at forhindre tilbagefald. Man skal være opmærksom på variationen i faciocochlear nervebundtets anatomi i forhold til tumoren, og bevarelse af disse strukturer bør være målet i alle tilfælde. Funktionel bevarelse af ansigtsnerven kan opnås i samme grad som ved intrameatale svannomer, mens det vestibulære og auditive funktionelle resultat for det meste vil være bedre ved intrameatale meningiomer.22