Cerebelopontinní úhel

CHIRURGICKÝ POSTUP

Historicky bylo definitivní léčbou těchto nádorů chirurgické odstranění. Literatura oplývá chirurgickými sériemi neurochirurgů a neurootologů popisujícími množství přístupů k těmto meningeomům. Základním tématem je, že ke každému nádoru je třeba přistupovat v kontextu jeho anatomického rozsahu a klinického deficitu pacienta. Translabyrintový a transklerální přístup nezachovává sluch.

Retrosigmoidální subokcipitální přístup je neurochirurgům nejznámější a nejpoužívanější. Jeho hlavní výhodou je, že poskytuje široký úhel přístupu přes relativně malou kraniotomii. To umožňuje vizualizaci velké oblasti a je ideální pro malé i velké nádory. U větších nádorů je nevýhodou nutnost přitažení mozečku a přístup je problematičtější u nádorů vznikajících primárně před lebečními nervy, protože tyto struktury budou při disekci ohroženy.

Pacient může být uložen v poloze na boku, na tříčtvrteční lavičce nebo vsedě. Nejčastěji se používá poloha na boku, ale stupeň flexe krku nutný k získání přístupu do zadní jámy může vést k relativní žilní obstrukci, čímž se zvýší tlak v zadní jámě a výsledkem je vyklenutí mozečku při otevření dury.

Operační podmínky jsou v poloze vsedě mnohem lepší, protože se sníží nitrolební tlak a krev nebrání výhledu do operačního pole. Zvyšuje se však riziko vzduchové embolie pro pacienta. U většiny našich případů jsme používali polohu na boku, přičemž poloha vsedě byla vyhrazena pro velmi velké pacienty s krátkým silným krkem. Rutinně by měl být používán systém monitorování obličejového nervu a v některých centrech bylo u nádorů, kde je riziková zejména funkce VIII. nervu, využíváno monitorování sluchově evokovaného mozkového kmene.

Drenáž mozkomíšního moku (CSF) prostřednictvím bederního drénu zlepšuje přístup, zejména v laterální poloze, a je otevřena před otevřením dury. To je vhodnější než spoléhat na otevření cisterna magna nebo jiných subarachnoidálních systémů po otevření dury, protože mozeček může být vyklenutý a způsobovat těsný přístup k cisternám, zejména pokud je pacient v laterální poloze a nádor je velký.

Provede se retromastoidální kožní řez ve tvaru mírně „S“ 1 cm mediálně od mastoidu, který se táhne od nad příčného sinu dolů až těsně nad úroveň foramen magnum. Svaly a fascie jsou rozděleny až do subokcipitální oblasti a tkáně jsou poté od kosti odraženy v subperiostální disekci, přičemž většina svaloviny je odražena dopředu, aby se zmenšila masa tkáně vzadu, která může zhoršit vizualizaci. Disekce struktur měkkých tkání se rozšíří laterálně až k digastrické rýze. Kostní lalok je vyzdvižen pomocí vysokorychlostního vrtáku a další kost pak může být odstraněna superiorně a laterálně, aby se obnažily příčné a esovité dutiny. Při elevaci kostního laloku je nutné dbát na zachování integrity žilních dutin. Často je vidět velká emisní žíla vycházející z esovité dutiny, kterou lze vrtákem skeletovat. Je třeba ji před rozdělením vypreparovat z kostního laloku a koagulovat. V některých případech může být dura velmi přiléhavá k vnitřnímu stolu a elevace kostního laloku může způsobit protržení žilní dutiny. To se nejlépe kontroluje pomocí malého kousku uvážlivě umístěné gelové pěny, která se drží na místě pomocí vaty. Kostní lalok nemusí být velký, protože širokého úhlu přístupu lze dosáhnout i relativně malým otvorem. Obecně by kostní otvor měl mít kraniokaudální průměr 2,5 cm a mediolaterální průměr přibližně 2 cm. Vzdušné buňky mastoidu se v případě jejich otevření důkladně navoskují. Je třeba věnovat velkou pozornost zachování durálních okrajů, protože na konci zákroku je nezbytné dosáhnout vodotěsného durálního uzávěru. V této fázi lze odebrat perikranium.

Dura je otevřena, přičemž je zavěšena laterálně na sinus sigmoideus a superiorně na sinus transversus. Po odběru mozkomíšního moku ze spinálního drénu mozeček téměř vždy dobře povolí, ale dalšího obnažení lze pak dosáhnout odběrem mozkomíšního moku z arachnoidálních cisteren.

V této fázi se do operačního pole zavádí operační mikroskop. Během disekce je třeba věnovat velkou pozornost zachování arachnoidálních rovin, protože to pomáhá chránit přilehlý mozeček a lebeční nervy. Určí se okraje nádoru a okraje nádoru se odříznou od přilehlého mozečku a cévních a nervových struktur, přičemž se dbá na zachování arachnoidey. Případné vyživující cévy se koagulují a rozdělí, ale je třeba věnovat velkou pozornost zachování všech cévních a nervových struktur, které mohou být hustě přirostlé k nádorovému pouzdru (obr. 42-2).

Po identifikaci roviny kolem okrajů nádoru se vstoupí do nádoru a pomocí ultrazvukového aspirátoru se vyčistí jeho vnitřek. Ztenčené nádorové pouzdro lze poté opatrně oddělit od přilehlých cévních a nervových struktur. U nádorů umístěných posteriorně od vnitřního zvukovodu je téměř vždy výborná arachnoidální rovina, která pomáhá zachovat kraniální nervy. U nádorů zasahujících dopředu k VII. a VIII. lebečnímu nervu a dolním lebečním nervům je přístup problematičtější, ale po odstranění větší části nádoru je možné vypreparovat pouzdro od těchto kritických struktur.

Často je nutné rozdělit malé přemosťující žíly mezi mozečkem a tentoriem nebo zadní petrózní kostí. U větších nádorů může být občas nutné rozdělit horní petrózní žílu, která odtéká do horní petrózní dutiny, a je mnohem lepší, když je tato žíla koagulována diatermií a rozdělena pod dohledem, než aby byla při zákroku neúmyslně přetržena. Odtržení této žíly od horní petrózní dutiny může mít za následek značné žilní krvácení, které je třeba kontrolovat pečlivým umístěním Surgicelu a/nebo Gelfoamu, který se drží na místě pomocí vaty. Žíly odvodňující mozkový kmen musí být při disekci zachovány.

V některých případech může nádor zasahovat do vnitřního zvukovodu a v těchto případech jsou zvláště ohroženy VII. a VIII. lebeční nerv. Je třeba rozdělit tvrdou plenu mozkovou nad zadním okrajem vnitřního zvukovodu a vyvrtat kost, aby bylo možné dostatečně odhalit nádor uvnitř zvukovodu. Před disekcí nádoru je třeba identifikovat VII. a VIII. lebeční nerv v kanálu. V této fázi je zásadní monitorovací systém lícního nervu. Veškeré otevřené vzduchové buňky musí být uzavřeny kostním voskem.

V naprosté většině případů vytlačuje pouzdro nádoru lebeční nervy a po odstranění nádoru lze pouzdro od těchto struktur jen opatrně oddělit. V malém procentu případů však nádor pohltí lebeční nervy i kritické cévní struktury, jako je přední dolní mozečková tepna. Při těchto disekcích by měla být každá prováděna s velkou opatrností a může být nutné ponechat velmi malý lem nádorové tkáně kolem struktur, aby byla zachována jejich funkce.

Durální úpon a počátek se očistí od veškeré viditelné nádorové tkáně a je koagulován. Je důležité si uvědomit, že přenos tepla bipolární diatermií může vést k poškození kraniálních nervů.

Důležitá je pečlivá hemostáza a někteří chirurgové dávají přednost tomu, aby anesteziolog provedl Valsalvův manévr, aby potvrdil adekvátnost žilní hemostázy.

Durální uzávěr musí být vodotěsný a ve většině případů to vyžaduje použití durální záplaty, buď umělé, nebo odebrané z kusu perikrania. Ta se sešije monokrylem 4/0. Ke zpevnění durální rekonstrukce lze použít fibrinové tmely, které napomáhají vodotěsnému uzávěru. Kostní lalok je nahrazen a případný kostní defekt je vyplněn kranioplastickou konstrukcí. Kompletní kostní rekonstrukce defektu kranioplastickým materiálem, který vyplní všechny otvory po kraniotomii, může minimalizovat vznik pooperační bolesti hlavy, která je specifickou komplikací tohoto přístupu. Nakonec se rána uzavře po vrstvách.

Pooperačně je pacient polohován s hlavou na lůžku vyvýšenou pod úhlem 30 stupňů a jsou pečlivě monitorovány vitální funkce, čímž se předchází epizodám hypo- a hypertenze.

Další přístupy, které byly použity, zahrnují presigmoidální expozici lební baze.15-21 Presigmoidální retrolabyrintová kraniotomie poskytuje pouze velmi omezený úhel přístupu a je obvykle vyhrazena pro petroklikové tumory nebo tumory ležící primárně před ponsem a středním mozkem. Obvykle se používá ve spojení s přístupem do střední jámy s rozdělením horního petrosálního sinu a tentoria, aby byl umožněn dostatečný přístup. Pouze výjimečně je nutné použít tento přístup u pravého cerebelopontinního tumoru. Translabyrintový přístup umožňuje dobrý přístup k CPA, ale je při něm obětován sluch. Jeho hlavní výhodou je minimalizace retrakce mozečku, ale přístup je mnohem omezenější než u retrosigmoidních expozic a je obtížné odstranit nádory s původem zasahujícím pod dolní lebeční nervy. Transkochleární přístup je vyhrazen pro nádory ležící primárně před mozkovým kmenem, a to vyžaduje přesměrování lícního nervu. Pouze velmi zřídka se používá u nádorů zasahujících do CPA.

Meningiomy vznikající ve vnitřním zvukovodu (IAC) jsou velmi vzácné a v literatuře bylo zjištěno pouze 21 dokumentovaných případů, z nichž většina byla prezentována jako kazuistiky. Klinické a neuroradiologické rysy intrameatálních meningeomů jsou velmi podobné vestibulárním schwannomům, které se v této lokalizaci vyskytují mnohem častěji.

Klinický obraz těchto intrakanalických tumorů s příznaky kraniálních nervů, jako jsou akustické (tinnitus a hypacusis), vestibulární (závratě) a později obličejové (parézy nebo křeče) příznaky, je velmi podobný jako u vestibulárních schwannomů, ale příznaky obličejového nervu se zdají být častější. Radiologické odlišení od vestibulárního schwannomu není vždy možné. Některé intrameatální meningeomy vykazují široké uložení a někdy i durální ocásek na poru. Jiné radiologické znaky, jako je invaze do kosti nebo invaze do středoušních struktur, jsou u meningeomů častější. Chirurgické odstranění intrameatálních meningeomů by mělo být zaměřeno na širokou excizi včetně postižené dury, aby se zabránilo recidivám. Je třeba mít na paměti variabilitu anatomie faciokochleárního nervového svazku ve vztahu k nádoru a cílem by mělo být zachování těchto struktur v každém případě. Funkčního zachování lícního nervu lze dosáhnout v podobné míře jako u intrameatálních schwannomů, zatímco vestibulární a sluchové funkční výsledky budou z větší části lepší u intrameatálních meningeomů.22