Großhirnbrückenwinkel

CHIRURGISCHES VORGEHEN

Historisch war die chirurgische Entfernung die definitive Behandlung dieser Tumore. In der Literatur finden sich zahlreiche chirurgische Serien von Neurochirurgen und Neurootologen, die eine Vielzahl von Vorgehensweisen bei diesen Meningeomen beschreiben. Der Grundgedanke ist, dass jeder Tumor im Zusammenhang mit seiner anatomischen Ausdehnung und den klinischen Defiziten des Patienten behandelt werden sollte. Bei den translabyrinthischen und transcochleären Zugängen bleibt das Gehör nicht erhalten.

Der retrosigmoidale subokzipitale Zugang ist den Neurochirurgen am geläufigsten und wird am häufigsten verwendet. Der Hauptvorteil ist, dass er einen weiten Zugang durch eine relativ kleine Kraniotomie ermöglicht. Dadurch kann ein großer Bereich visualisiert werden, was sowohl für kleine als auch für große Tumore ideal ist. Bei größeren Tumoren ist die Notwendigkeit einer Kleinhirnattraktion ein Nachteil, und der Ansatz ist problematischer bei Tumoren, die hauptsächlich anterior der Hirnnerven entstehen, da diese Strukturen während der Dissektion gefährdet sind.

Der Patient kann in Seitenlage, Dreiviertel-Parkbank oder sitzend gelagert werden. Die Seitenlage wird am häufigsten verwendet, aber der Grad der Halsbeugung, der notwendig ist, um Zugang zur hinteren Schädelgrube zu erhalten, kann zu einer relativen venösen Obstruktion führen, wodurch der Druck in der hinteren Schädelgrube erhöht wird und ein Kleinhirn entsteht, das sich beim Öffnen der Dura vorwölbt.

Die Operationsbedingungen sind in der sitzenden Position viel besser, da der intrakranielle Druck reduziert ist und das Blut die Sicht auf das Operationsfeld nicht behindert. Allerdings erhöht sich dadurch das Risiko einer Luftembolie für den Patienten. In den meisten unserer Fälle haben wir die Seitenlage verwendet, wobei die sitzende Position für sehr große Patienten mit kurzen, dicken Hälsen reserviert ist. Ein System zur Überwachung des Gesichtsnervs sollte routinemäßig eingesetzt werden, und in einigen Zentren wurde bei Tumoren, bei denen die Funktion des VIII. Nervs ein besonderes Risiko darstellt, eine Überwachung des auditorisch evozierten Hirnstamms eingesetzt.

Die Liquordrainage über eine lumbale Drainage verbessert den Zugang, insbesondere in der Seitenlage, und wird vor der duralen Öffnung geöffnet. Dies ist der Eröffnung der Cisterna magna oder anderer Subarachnoidalsysteme nach der Duraleröffnung vorzuziehen, da sich das Kleinhirn vorwölben kann, was den Zugang zu den Zisternen einschränkt, insbesondere wenn sich der Patient in Seitenlage befindet und der Tumor groß ist.

Ein leicht „S“-förmiger retromastoider Hautschnitt 1 cm medial des Mastoids wird vorgenommen, der sich von oberhalb des Sinus transversus bis knapp über das Foramen magnum erstreckt. Die Muskeln und Faszien werden bis zur subokzipitalen Region durchtrennt, und die Gewebe werden dann in einer subperiostalen Dissektion vom Knochen gespiegelt, wobei der Großteil der Muskulatur anterior gespiegelt wird, um die Gewebemasse posterior zu reduzieren, die die Visualisierung beeinträchtigen kann. Die Dissektion der Weichteilstrukturen erstreckt sich seitlich bis zur Digastricusfurche. Der Knochendeckel wird mit Hilfe des Hochgeschwindigkeitsbohrers angehoben, und anschließend kann weiterer Knochen nach oben und zur Seite hin entfernt werden, um den Sinus transversus und den Sinus sigmoideus freizulegen. Bei der Elevation des Knochenlappens muss sehr darauf geachtet werden, dass die Integrität der venösen Sinus erhalten bleibt. Aus dem Sinus sigmoideus entspringt häufig eine große Emissärvene, die mit dem Bohrer skelettiert werden kann. Sie muss vom Knochenlappen freipräpariert und vor der Teilung koaguliert werden. Gelegentlich kann die Dura stark am inneren Tisch haften und die Anhebung des Knochenlappens kann einen Riss in den venösen Sinus verursachen. Dies lässt sich am besten mit einem kleinen Stück sorgfältig platzierten Gelschaums kontrollieren, das mit einem Wattestäbchen fixiert wird. Der Knochendeckel muss nicht groß sein, da selbst durch eine relativ kleine Öffnung ein weiter Zugangswinkel erreicht werden kann. Im Allgemeinen beträgt der Durchmesser der knöchernen Öffnung 2,5 cm in kraniokaudaler Richtung und etwa 2 cm in medial-lateraler Richtung. Die Luftzellen des Mastoids werden bei der Eröffnung gründlich gewachst. Es ist sehr darauf zu achten, dass die duralen Ränder erhalten bleiben, da ein wasserdichter duraler Verschluss am Ende des Eingriffs unerlässlich ist. In diesem Stadium kann Perikranium entnommen werden.

Die Dura wird eröffnet, wobei sie lateral am Sinus sigmoideus und superior am Sinus transversus aufgehängt wird. Nach Entnahme des Liquors aus der Spinaldrainage erschlafft das Kleinhirn fast immer gut, aber eine weitere Freilegung kann dann durch Entnahme von Liquor aus den Arachnoidalzisternen erfolgen.

In diesem Stadium wird das Operationsmikroskop in das Operationsfeld eingeführt. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Arachnoidea-Ebenen während der Dissektion erhalten bleiben, da dies zum Schutz des angrenzenden Kleinhirns und der Hirnnerven beiträgt. Die Ränder des Tumors werden identifiziert, und die Tumorränder werden vom angrenzenden Kleinhirn und den vaskulären und neuralen Strukturen weggeschnitten, wobei darauf geachtet wird, die Arachnoidea zu erhalten. Dabei wird darauf geachtet, dass die Arachnoidea erhalten bleibt. Alle zuführenden Gefäße werden koaguliert und durchtrennt, wobei darauf geachtet werden muss, dass alle vaskulären und neuralen Strukturen, die dicht an der Tumorkapsel anhaften können, erhalten bleiben (Abb. 42-2).

Nach der Identifizierung der Ebene um die Tumorränder wird der Tumor dann mit Hilfe eines Ultraschall-Aspirators in das Innere des Tumors eingeführt und entfernt. Die ausgedünnte Tumorkapsel kann dann schonend von den angrenzenden Gefäß- und Nervenstrukturen wegpräpariert werden. Bei Tumoren, die sich hinter dem inneren Gehörgang befinden, gibt es fast immer eine ausgezeichnete Arachnoidea-Ebene, die zur Erhaltung der Hirnnerven beiträgt. Bei Tumoren, die sich anterior des VII. und VIII. Hirnnerven und der unteren Hirnnerven erstrecken, ist der Zugang problematischer, aber nach Entfernung des Großteils des Tumors ist es möglich, die Kapsel von diesen kritischen Strukturen zu trennen.

Es ist oft notwendig, kleine Brückenvenen zwischen dem Kleinhirn und dem Tentorium oder dem hinteren Felsenbein zu durchtrennen. Bei größeren Tumoren kann es gelegentlich notwendig sein, die Vena petrosa superior, die in den Sinus petrosus superior entwässert, zu durchtrennen, und es ist weitaus besser, diese mit Diathermie zu koagulieren und unter Sicht zu durchtrennen, als sie während des Eingriffs versehentlich zu zerreißen. Die Abtrennung dieser Vene vom Sinus petrosus superior kann zu einer beträchtlichen venösen Blutung führen, die durch sorgfältige Platzierung von Surgicel und/oder Gelfoam, die mit einem Wattebausch fixiert werden, kontrolliert werden muss. Die Venen, die den Hirnstamm entwässern, müssen während der Dissektion geschont werden.

In einigen Fällen kann der Tumor bis in den inneren Gehörgang reichen, und in diesen Fällen sind der VII. und VIII. Hirnnerven besonders gefährdet. Hirnnerven sind dann besonders gefährdet. Die Dura muss über dem hinteren Rand des inneren Gehörgangs durchtrennt werden, und der Knochen wird weggebohrt, um den Tumor im Gehörgang ausreichend freizulegen. Der VII. und VIII. Hirnnerv müssen vor der Dissektion des Tumors im Gehörgang identifiziert werden. Ein Überwachungssystem für den Gesichtsnerv ist in dieser Phase von entscheidender Bedeutung. Alle Luftzellen, die geöffnet werden, müssen mit Knochenwachs versiegelt werden.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle verdrängt die Tumorkapsel die Hirnnerven, und nach der Entfernung des Tumors kann die Kapsel nur vorsichtig von diesen Strukturen wegpräpariert werden. In einem kleinen Prozentsatz verschlingt der Tumor jedoch die Hirnnerven sowie kritische Gefäßstrukturen wie die vordere Kleinhirnarterie. Bei diesen Dissektionen sollte jeweils mit großer Sorgfalt vorgegangen werden, und es kann notwendig sein, einen sehr kleinen Rand von Tumorgewebe um die Strukturen herum zu belassen, um ihre Funktion zu erhalten.

Der durale Ansatz und Ursprung wird von allem sichtbaren Tumorgewebe gereinigt und koaguliert. Es ist wichtig zu wissen, dass die Wärmeübertragung der bipolaren Diathermie zu einer Schädigung der Hirnnerven führen kann.

Eine sorgfältige Blutstillung ist unerlässlich, und einige Chirurgen ziehen es vor, dass der Anästhesist ein Valsalva-Manöver durchführt, um die Angemessenheit der venösen Blutstillung zu bestätigen.

Der durale Verschluss muss wasserdicht sein, und in den meisten Fällen erfordert dies die Verwendung eines duralen Flickens, entweder künstlich oder aus einem Stück Perikranium entnommen. Dieser wird mit 4/0 Monocryl eingenäht. Zur Verstärkung der duralen Rekonstruktion können Fibrinkleber verwendet werden, um einen wasserdichten Verschluss zu erreichen. Der Knochendeckel wird ersetzt, und der Knochendefekt wird mit einem Kranioplastik-Konstrukt aufgefüllt. Eine vollständige knöcherne Rekonstruktion des Defekts mit einem kranioplastischen Material zum Auffüllen von Löchern, die durch die Kraniotomie entstanden sind, kann die Entwicklung von postoperativen Kopfschmerzen, einer spezifischen Komplikation dieses Verfahrens, minimieren. Abschließend wird die Wunde schichtweise verschlossen.

Postoperativ wird der Patient mit 30 Grad erhöhtem Kopfteil gelagert und die Vitalparameter werden engmaschig überwacht, um Episoden von Hypo- und Hypertonie zu vermeiden.

Andere Ansätze, die verwendet wurden, sind die präsigmoidale Schädelbasisfreilegung.15-21 Die präsigmoidale retrolabyrinthine Kraniotomie bietet nur einen sehr eingeschränkten Zugangswinkel und ist in der Regel petroklivalen Tumoren oder solchen vorbehalten, die primär anterior der Pons und des Mittelhirns liegen. Sie wird in der Regel in Verbindung mit einem Zugang über die mittlere Fossa mit Teilung des Sinus petrosus superior und des Tentoriums verwendet, um einen angemessenen Zugang zu ermöglichen. Bei einem echten Kleinhirntumor ist dieser Zugang nur selten erforderlich. Der translabyrinthische Zugang ermöglicht einen guten Zugang zur CPA, allerdings wird das Gehör geopfert. Er hat den großen Vorteil, dass er die Retraktion des Kleinhirns minimiert, aber der Zugang ist viel eingeschränkter als bei der retrosigmoiden Freilegung, und es ist schwierig, Tumoren zu entfernen, deren Ursprung unterhalb der unteren Hirnnerven liegt. Der transcochleäre Zugang ist Tumoren vorbehalten, die primär anterior des Hirnstamms liegen, was eine Umleitung des Nervus facialis erforderlich macht. Er wird nur sehr selten bei Tumoren verwendet, die sich in den CPA erstrecken.

Meningiome, die im inneren Gehörgang (IAC) entstehen, sind sehr selten, und nur 21 dokumentierte Fälle wurden in der Literatur identifiziert, von denen die meisten als Fallberichte präsentiert wurden. Die klinischen und neuroradiologischen Merkmale von intrameatalen Meningeomen sind denen von vestibulären Schwannomen sehr ähnlich, die an dieser Stelle viel häufiger vorkommen.

Die klinische Präsentation dieser intrakanikulären Tumoren mit Hirnnervensymptomen wie akustischen (Tinnitus und Hypakusis), vestibulären (Schwindel) und fazialen (Parese oder Spasmus) Symptomen im späteren Verlauf ist der des vestibulären Schwannoms sehr ähnlich, aber faziale Nervensymptome scheinen häufiger zu sein. Eine radiologische Abgrenzung zum Vestibularisschwannom ist nicht immer möglich. Einige intrameatale Meningeome zeigen eine breite Anheftung und manchmal einen duralen Schwanz am Porus. Andere radiologische Merkmale, wie Knocheninvasion oder Invasion von Mittelohrstrukturen, sind bei Meningeomen häufiger. Die chirurgische Entfernung intrameataler Meningeome sollte auf eine breite Exzision einschließlich der betroffenen Dura abzielen, um Rezidive zu verhindern. Die unterschiedliche Anatomie des fazio-cochleären Nervenbündels in Bezug auf den Tumor muss berücksichtigt werden, und die Erhaltung dieser Strukturen sollte in jedem Fall das Ziel sein. Der funktionelle Erhalt des Nervus facialis kann in ähnlichem Maße wie bei intrameatalen Schwannomen erreicht werden, während die vestibulären und auditorischen funktionellen Ergebnisse bei intrameatalen Meningeomen in den meisten Fällen besser sind.22