SURGICAL PROCEDURE
Historisch gezien is chirurgische verwijdering de definitieve behandeling van deze tumoren geweest. De literatuur is rijk aan chirurgische series van neurochirurgen en neuro-otologen die een veelheid van benaderingen van deze meningeomen beschrijven. Het onderliggende thema is dat elke tumor moet worden benaderd in de context van zijn anatomische omvang en de klinische gebreken van de patiënt. Bij de translabyrinthine en transcochleaire benaderingen blijft het gehoor niet behouden.
CPA meningeomen kunnen ontstaan uit elk gebied van de dura op het achterste oppervlak van het rotsbeen (Fig. 42-1A-C). Er zijn vier algemene categorieën tumoren, afhankelijk van de plaats waar zij ontstaan en hun relatie tot het VIIe en VIIIe zenuwcomplex:
Anterior aan de interne auditieve meatus, waarbij de VIIe en VIIIe zenuwen posterieur en inferioraal worden verplaatst
Tussen de interne auditieve meatus en het foramen jugularis, waarbij de VIIe en VIIIe zenuwen superieur worden verplaatst
Posterior aan de interne auditieve meatus, Bij grote tumoren worden de VIIe en VIIIe zenuwen anterieur verplaatst
Om de interne auditieve meatus heen en tot in de meatus, waarbij de VIIe en VIIIe zenuwen door de tumor worden opgeslokt
De retrosigmoïdale suboccipitale benadering is de benadering waarmee neurochirurgen het meest vertrouwd zijn en die het meest wordt toegepast. Het belangrijkste voordeel is dat het een brede invalshoek biedt via een relatief kleine craniotomie. Hierdoor kan een groot gebied worden gevisualiseerd, en is ideaal voor zowel kleine als grote tumoren. De noodzaak van cerebellaire aantrekkingskracht is een nadeel voor grotere tumoren, en de aanpak is problematischer voor tumoren die voornamelijk anterieur aan de craniale zenuwen, zoals deze structuren zullen worden in gevaar tijdens de dissectie.
De patiënt kan worden geplaatst in de laterale, driekwart park bank, of zittende positie. De laterale positie wordt het meest gebruikt, maar de mate van nekflexie die nodig is om toegang te krijgen tot de fossa posterior kan resulteren in relatieve veneuze obstructie, waardoor de druk in de fossa posterior toeneemt en resulteert in een cerebellum dat uitpuilt bij het openen van de dura.
Operatieve omstandigheden zijn veel beter in de zittende positie, met verminderde intracraniële druk en bloed dat het zicht op het operatieveld niet belemmert. Het risico van luchtembolie voor de patiënt neemt echter toe. Voor het merendeel van onze gevallen hebben wij de zijligging gebruikt en de zitpositie gereserveerd voor zeer grote patiënten met een korte dikke nek. Een gezichtszenuw monitor systeem moet routinematig worden gebruikt, en in sommige centra auditieve evoked hersenstam monitoring is gebruikt voor tumoren waar de VIIIe zenuw functie een bijzonder risico is.
Cerebrospinale vloeistof (CSF) drainage via een lumbale drain verbetert de toegang, met name in de laterale positie, en wordt geopend voorafgaand aan de durale opening. Dit verdient de voorkeur boven het vertrouwen op het openen van de cisterna magna of andere subarachnoïdale systemen na de durale opening, omdat de kleine hersenen kunnen uitpuilen waardoor de toegang tot de cisternen wordt bemoeilijkt, vooral als de patiënt in laterale positie ligt en de tumor groot is.
Een licht “S”-vormige incisie van de retromastoide huid, 1 cm mediaal van het mastoideum, wordt gemaakt die zich uitstrekt van boven de sinus transversus naar beneden tot net boven het niveau van het foramen magnum. De spieren en fascia worden verdeeld tot aan de suboccipitale regio, en de weefsels worden dan gereflecteerd van het bot in een subperiosteale dissectie, met het grootste deel van de musculatuur wordt anteriorly gereflecteerd, om de massa van het weefsel posteriorly, die visualisatie kan belemmeren verminderen. De dissectie van de weke delen strekt zich lateraal uit tot aan de digastrische groef. De botlap wordt omhoog gebracht met behulp van de hogesnelheidsboor en verder bot kan dan in superiorale en laterale richting worden verwijderd om de sinussen transversus en sigmoïd bloot te leggen. Tijdens het opheffen van de botlap moet zeer zorgvuldig te werk worden gegaan om de integriteit van de veneuze sinussen te behouden. Vaak wordt een grote emissieve ader gezien die uit de sinus sigmoide komt en die met de boor kan worden geskeletonneerd. Hij moet worden losgesneden van de botflap en gecoaguleerd vóór de splitsing. Soms kan de dura erg vastgehecht zijn aan de binnenste tafel en kan opheffing van de botlap een scheur in de veneuze sinussen veroorzaken. Dit kan het best onder controle worden gehouden met een klein stukje oordeelkundig geplaatst gel-schuim, dat met een watje op zijn plaats wordt gehouden. De botlap hoeft niet groot te zijn, aangezien zelfs door een betrekkelijk kleine opening een brede toegangshoek kan worden verkregen. In het algemeen is de botopening 2,5 cm in craniocaudale diameter, en ongeveer 2 cm in mediaal-laterale diameter. De luchtcellen van het mastoïd worden grondig in de was gezet als ze worden geopend. Grote zorg moet worden besteed aan het behoud van de durale marges, want het is essentieel om een waterdichte durale sluiting te verkrijgen aan het einde van de procedure. Pericranium kan in dit stadium worden geoogst.
De dura wordt geopend, lateraal scharnierend op de sinus sigmoide en superieur op de sinus transversus. Na verwijdering van CSF uit de spinale drain, worden de kleine hersenen bijna altijd goed losgemaakt, maar verdere blootstelling kan dan worden verkregen door CSF uit de arachnoid cisternen te verwijderen.
In dit stadium wordt de operatiemicroscoop in het operatieveld gebracht. Er moet grote zorg worden besteed aan het behoud van de arachnoïdale vlakken tijdens de dissectie, omdat dit helpt om het aangrenzende cerebellum en de hersenzenuwen te beschermen. De marges van de tumor worden geïdentificeerd en de tumormarges worden weggesneden van de aangrenzende kleine hersenen en vasculaire en neurale structuren, waarbij erop wordt toegezien dat het arachnoïd gespaard blijft. Eventuele bloedvaten worden gecoaguleerd en gesplitst, maar er moet grote zorg worden besteed aan het behoud van alle vasculaire en neurale structuren die dicht tegen het tumorkapsel kunnen kleven (fig. 42-2).
Na identificatie van het vlak rond de tumormarges wordt de tumor binnengedrongen en van binnen gedebulgeerd met behulp van een ultrasone aspirator. Het uitgedunde tumorkapsel kan dan voorzichtig worden weggesneden van de aangrenzende vasculaire en neurale structuren. Bij tumoren die posterieur van de inwendige gehoorgang liggen, is er bijna altijd een uitstekend arachnoïdvlak, waardoor de schedelzenuwen kunnen worden gespaard. Bij tumoren die zich anterieur uitstrekken tot de VIIe en VIIIe hersenzenuwen en de lagere hersenzenuwen is de toegang problematischer, maar na verwijdering van het grootste deel van de tumor is het mogelijk het kapsel van deze kritieke structuren weg te ontleden.
Het is vaak nodig om kleine overbruggingsaders tussen het cerebellum en het tentorium of het achterste rotsbeen te verdelen. Bij grotere tumoren kan het soms nodig zijn de superieure petrosale ader, die in de superieure petrosale sinus uitmondt, te scheiden, en het is veel beter dat deze met diathermie wordt gecoaguleerd en onder visus wordt gesplitst, dan dat zij tijdens de procedure per ongeluk wordt gescheurd. Het losrukken van deze ader van de sinus petrosalis superior kan resulteren in een aanzienlijke veneuze bloeding die onder controle moet worden gehouden met zorgvuldige plaatsing van Surgicel en/of Gelfoam, op zijn plaats gehouden met een watje. De aders die de hersenstam draineren moeten tijdens de dissectie worden gespaard.
In sommige gevallen kan de tumor zich uitstrekken tot in de interne gehoorgang, en in deze gevallen lopen de VIIe en VIIIe hersenzenuwen een bijzonder risico. De dura moet worden verdeeld over de achterste rand van de interne auditieve meatus, en het bot wordt weggeboord om voldoende blootstelling van de tumor in het kanaal mogelijk te maken. De VIIe en VIIIe schedelzenuwen moeten in het kanaal worden geïdentificeerd vóór dissectie van de tumor. Een gezichtszenuwbewakingssysteem is in dit stadium van cruciaal belang. Alle luchtcellen die worden geopend moeten worden verzegeld met botwas.
In de overgrote meerderheid van de gevallen verplaatst het tumorkapsel de craniale zenuwen, en na debulking van de tumor kan het kapsel gewoon voorzichtig worden weggesneden van deze structuren. Echter, in een klein percentage van de tumor zal opslokken de craniale zenuwen en kritische vasculaire structuren zoals de anterior inferior cerebellaire slagader. Bij deze dissecties moet elk met grote zorg worden uitgevoerd, en het kan nodig zijn om een zeer kleine rand tumorweefsel rond de structuren te laten om hun functie te behouden.
De dural aanhechting en oorsprong wordt gereinigd van alle zichtbare tumorweefsel, en wordt gecoaguleerd. Het is belangrijk zich ervan bewust te zijn dat de warmteoverdracht van de bipolaire diathermie kan leiden tot beschadiging van de hersenzenuwen.
Nauwkeurige hemostase is essentieel, en sommige chirurgen geven er de voorkeur aan dat de anesthesist een Valsalva-manoeuvre uitvoert, om de adequaatheid van de veneuze hemostase te bevestigen.
De durale sluiting moet waterdicht zijn, en in de meeste gevallen vereist dit het gebruik van een durale pleister, kunstmatig of genomen van een stuk pericranium. Dit wordt gehecht met 4/0 Monocryl. Fibrine sealants kunnen worden gebruikt om de durale reconstructie te versterken om te helpen bij een waterdichte sluiting. De botlap wordt vervangen en het botdefect wordt opgevuld met een cranioplastieconstructie. Een volledige botreconstructie van het defect met een cranioplastisch materiaal om de gaten op te vullen die door de craniotomie zijn ontstaan, kan de ontwikkeling van postoperatieve hoofdpijn, een specifieke complicatie van deze benadering, tot een minimum beperken. Tenslotte wordt de wond in lagen gesloten.
Postoperatief wordt de patiënt met het bedhoofd in een hoek van 30 graden gebracht en worden de vitale functies nauwlettend in de gaten gehouden om episoden van hypo- en hypertensie te voorkomen.
Andere benaderingen die zijn gebruikt zijn de presigmoïdale schedelbasis blootleggingen.15-21 De presigmoide retrolabyrinthine craniotomie biedt slechts een zeer beperkte benaderingshoek en wordt gewoonlijk gereserveerd voor petroclivale tumoren of tumoren die hoofdzakelijk anterieur aan het pons en de middenhersenen liggen. Hij wordt gewoonlijk gebruikt in combinatie met een benadering van de middelste fossa met splitsing van de sinus petrosalis superior en het tentorium om een adequate toegang mogelijk te maken. Het is slechts zelden nodig deze benadering te gebruiken bij een echte cerebellopontine tumor. De translabyrinthine benadering geeft goede toegang tot de CPA, maar het gehoor wordt opgeofferd. Deze benadering heeft het grote voordeel dat de cerebellaire retractie wordt geminimaliseerd, maar de toegang is veel beperkter dan bij de retrosigmoidale blootstellingen, en het is moeilijk om tumoren te verwijderen waarvan de oorsprong zich uitstrekt tot onder de onderste hersenzenuwen. De transcochleaire benadering wordt gereserveerd voor tumoren die hoofdzakelijk anterieur aan de hersenstam liggen, en die een omleiding van de aangezichtszenuw noodzakelijk maken. Hij wordt slechts zeer zelden gebruikt voor tumoren die zich uitstrekken tot in de CPA.
Meningeomen die ontstaan in de binnenste gehoorgang (IAC) zijn zeer zeldzaam, en slechts 21 gedocumenteerde gevallen zijn geïdentificeerd in de literatuur, de meeste van hen gepresenteerd als case reports. De klinische en neuroradiologische kenmerken van intrameatale meningiomen zijn zeer vergelijkbaar met die van vestibulaire schwannomen, die veel vaker voorkomen op deze locatie.
De klinische presentatie van deze intracaniculaire tumoren met later craniale zenuwsymptomen zoals akoestische (tinnitus en hypacusis), vestibulaire (duizeligheid), en aangezichtszenuw (parese of spasme) symptomen is zeer vergelijkbaar met die van vestibulair schwannoom, maar aangezichtszenuwsymptomen lijken vaker voor te komen. Een radiologische differentiatie van vestibulair schwannoom is niet altijd mogelijk. Sommige intrameatale meningiomen vertonen een brede aanhechting en soms een durale staart aan de porus. Andere radiologische kenmerken, zoals botinvasie of invasie van middenoorstructuren, komen vaker voor bij meningeomen. Chirurgische verwijdering van intrameatale meningeomen moet gericht zijn op brede excisie, inclusief betrokken dura, om recidieven te voorkomen. De variatie in de anatomie van de faciocochleaire zenuwbundel in relatie tot de tumor moet in gedachten worden gehouden, en het behoud van deze structuren moet in elk geval het doel zijn. Functioneel behoud van de aangezichtszenuw kan worden bereikt met vergelijkbare percentages als die voor intrameatale schwannomen, terwijl vestibulaire en auditieve functionele resultaten voor het grootste deel superieur zullen zijn bij intrameatale meningeomen.22