Procedimento cirúrgico
Histórico, a remoção cirúrgica tem sido o tratamento definitivo destes tumores. A literatura abunda em séries cirúrgicas de neurocirurgiões e neuro-otologistas descrevendo uma multiplicidade de abordagens a estes meningiomas. O tema subjacente é que cada tumor deve ser abordado no contexto de sua extensão anatômica e dos déficits clínicos do paciente. As abordagens translabiríntica e transcoclear não preservam a audição.
CPA meningiomas podem surgir de qualquer área da dura-máter na superfície posterior do osso petroso (Fig. 42-1A-C). Quatro categorias gerais de tumor são encontradas, dependendo de onde surgem e sua relação com o VII e VIII complexo nervoso:
Anterior ao meato auditivo interno, deslocando os nervos VII e VIII posterior e inferior
Entre o meato auditivo interno e o forame jugular, deslocando os nervos VII e VIII superiormente
Posterior ao meato auditivo interno, deslocamento anterior dos VII e VIII nervos nos grandes tumores
Surrounding e extensão para o meato auditivo interno, com os VII e VIII nervos engolfados no tumor
A abordagem suboccipital retrosigmoidal é a mais familiar aos neurocirurgiões e a mais amplamente utilizada. A principal vantagem é que ela proporciona um amplo ângulo de abordagem através de uma craniotomia relativamente pequena. Isso permite a visualização de uma grande área, e é ideal tanto para tumores pequenos quanto grandes. A necessidade de atração cerebelar é uma desvantagem para tumores maiores, e a abordagem é mais problemática para tumores que surgem principalmente antes dos nervos cranianos, pois estas estruturas estarão em risco durante a dissecção.
O paciente pode ser posicionado na lateral, três quartos de banco de jardim, ou na posição sentada. A posição lateral é a mais usada, mas o grau de flexão do pescoço necessário para obter acesso à fossa posterior pode resultar em obstrução venosa relativa, aumentando assim a pressão dentro da fossa posterior e resultando em um cerebelo que é abaulado ao abrir a dura-máter.
As condições operacionais estão muito melhoradas na posição sentada, com redução da pressão intracraniana e o sangue não impedindo a visão do campo cirúrgico. No entanto, aumenta o risco de embolia aérea para o paciente. Para a maioria dos nossos casos temos usado a posição lateral com a posição sentada reservada para pacientes muito grandes com pescoço curto e grosso. Um sistema de monitorização do nervo facial deve ser usado rotineiramente, e em alguns centros a monitorização auditiva evocada do tronco cerebral tem sido utilizada para tumores onde a função do VIII nervo é um risco particular.
A drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) através de um dreno lombar melhora o acesso, particularmente na posição lateral, e é aberta antes da abertura dural. Isto é preferível a depender da abertura da cisterna magna ou outros sistemas subaracnoidais após a abertura dural, uma vez que o cerebelo pode estar abaulado causando um acesso apertado às cisternas, particularmente se o paciente estiver na posição lateral e o tumor for grande.
Uma ligeira incisão da pele retromastoide em forma de “S” 1 cm medial à mastoide é feita estendendo-se de cima do seio transverso para baixo até um pouco acima do nível do forame magno. Os músculos e fáscias são divididos até a região suboccipital, e os tecidos são então refletidos do osso em uma dissecção subperiosteal, com a maior parte da musculatura sendo refletida anteriormente, de modo a reduzir a massa de tecido posteriormente, o que pode prejudicar a visualização. A dissecção das estruturas dos tecidos moles estende-se lateralmente até o sulco digástrico. O retalho ósseo é elevado, com a ajuda da broca de alta velocidade, e o osso posterior pode ser removido superior e lateralmente para expor os seios transversais e sigmóides. Durante a elevação do retalho ósseo, é necessário ter muito cuidado para preservar a integridade dos seios venosos. Uma grande veia emissária é frequentemente vista a partir do seio sigmóide, que pode ser esqueletizada com a broca. Ela precisa ser dissecada livre da aba óssea e coagulada antes da divisão. Ocasionalmente, a dura-máter pode ser muito aderente à mesa interna e a elevação da aba óssea pode causar uma laceração nos seios venosos. Isto é melhor controlado com um pequeno pedaço de espuma de gel judiciosamente colocado, mantido no lugar com um cotonete. A aba óssea não precisa ser grande, pois um grande ângulo de acesso pode ser obtido mesmo através de uma abertura relativamente pequena. Em geral, a abertura óssea seria de 2,5 cm em diâmetro craniocaudal e aproximadamente 2 cm em diâmetro medial-lateral. As células de ar mastoidais são completamente enceradas se forem abertas. Deve-se ter muito cuidado para preservar as margens duras, pois é essencial obter um fechamento dural estanque no final do procedimento. O pericrânio pode ser colhido nesta fase.
A dura-máter é aberta, sendo articulada lateralmente sobre o seio sigmóide e superiormente sobre o seio transverso. Após a retirada do LCR do dreno espinhal, o cerebelo quase sempre se afrouxa bem, mas uma maior exposição pode então ser obtida removendo o LCR do cisterna aracnóide.
Nesta etapa, o microscópio cirúrgico é introduzido no campo cirúrgico. Deve-se ter muito cuidado para preservar os planos aracnoides durante a dissecção, pois isso ajuda a proteger o cerebelo e os nervos cranianos adjacentes. As margens do tumor são identificadas, e as margens do tumor são dissecadas longe do cerebelo e estruturas vasculares e neurais adjacentes, com cuidados para preservar o aracnoide. Quaisquer vasos de alimentação são coagulados e divididos, mas grande cuidado deve ser tomado para preservar todas as estruturas vasculares e neurais que possam estar densamente aderidas à cápsula tumoral (Fig. 42-2).
Após a identificação do plano ao redor das margens do tumor, o tumor é então introduzido e seu interior descascado com o auxílio de um aspirador ultra-sônico. A cápsula tumoral diluída pode então ser suavemente dissecada para longe das estruturas vasculares e neurais adjacentes. Para tumores situados posteriormente ao canal auditivo interno, há quase sempre um excelente plano aracnóide, o que auxilia na preservação dos nervos cranianos. Para tumores que se estendem anteriormente ao VII e VIII nervos cranianos e nervos cranianos inferiores, o acesso é mais problemático, mas após a remoção da maior parte do tumor é possível dissecar a cápsula longe dessas estruturas críticas.
Muitas vezes é necessário dividir pequenas veias de ponte entre o cerebelo e o tendorium ou osso petroso posterior. Em tumores maiores pode ocasionalmente ser necessário dividir a veia petrosal superior, drenando no seio petrosal superior, e é muito melhor que isto seja coagulado com diatermia e dividido sob visão, em vez de inadvertidamente rasgado durante o procedimento. A avulsão desta veia do seio petrosal superior pode resultar em uma hemorragia venosa substancial que precisa ser controlada com a colocação cuidadosa de Surgicel e/ou Gelfoam mantido no lugar com um cotonete. As veias que drenam o tronco cerebral devem ser preservadas durante a dissecção.
Em alguns casos, o tumor pode se estender para o canal auditivo interno, e nestes os VII e VIII nervos cranianos estão em risco particular. A dura-máter precisa ser dividida sobre a borda posterior do meato auditivo interno e o osso é perfurado para permitir a exposição adequada do tumor no interior do canal. Os VII e VIII nervos cranianos devem ser identificados dentro do canal antes da dissecção do tumor. Um sistema de monitorização do nervo facial é crucial durante esta fase. Qualquer célula aberta deve ser selada com cera óssea.
Na grande maioria dos casos, a cápsula do tumor desloca os nervos cranianos e, após o descascamento do tumor, a cápsula pode ser suavemente dissecada para longe destas estruturas. Entretanto, em uma pequena porcentagem, o tumor irá engolir os nervos cranianos, assim como estruturas vasculares críticas, como a artéria cerebelar inferior anterior. Nestas dissecções, cada uma deve ser realizada com muito cuidado, e pode ser necessário deixar uma borda muito pequena de tecido tumoral ao redor das estruturas para preservar sua função.
A fixação e origem dural é limpa de todo o tecido tumoral visível, e é coagulada. É importante estar ciente de que a transmissão de calor da diatermia bipolar pode resultar em danos aos nervos cranianos.
A hemostasia meticulosa é essencial, e alguns cirurgiões preferem que o anestesista realize uma manobra de Valsalva, para confirmar a adequação da hemostasia venosa.
O fechamento dural deve ser estanque, e na maioria dos casos isso requer o uso de uma mancha dural, seja artificial ou retirada de um pedaço de pericrânio. Esta é suturada com Monocryl 4/0. Os selantes de fibrina podem ser usados para reforçar a reconstrução dural para ajudar no fechamento estanque. A aba óssea é substituída e qualquer defeito ósseo é preenchido com uma construção de cranioplastia. Uma reconstrução óssea completa do defeito com material de cranioplastia para preencher quaisquer furos deixados pela craniotomia pode minimizar o desenvolvimento de dor de cabeça pós-operatória, uma complicação específica desta abordagem. Finalmente, a ferida é fechada em camadas.
Pós-operatório o paciente é posicionado com a cabeça do leito elevada a 30 graus e os sinais vitais são monitorados de perto, evitando episódios de hipertensão e hipertensão.
Outras abordagens que têm sido usadas incluem a exposição pré-igmóide da base craniana.15-21 A craniotomia retrolabiríntica pré-igmóide fornece apenas um ângulo de abordagem muito restrito, sendo geralmente reservada para tumores petroclivais ou aqueles que se encontram principalmente anteriormente às pons e ao meio do cérebro. É geralmente usada em conjunto com uma abordagem de fossa média com divisão do seio petrosal superior e do tórax para permitir acesso adequado. Só raramente é necessário utilizar esta abordagem em um verdadeiro tumor cerebelopontínico. A abordagem translabiríntica dá bom acesso ao CPA, mas a audição é sacrificada. Tem a grande vantagem de minimizar a retração cerebelar, mas o acesso é muito mais restrito do que com as exposições retrosigmoides, sendo difícil remover tumores com origens que se estendem abaixo dos nervos cranianos inferiores. A abordagem transcoclear é reservada para tumores deitados principalmente antes do tronco cerebral, e isso requer um redirecionamento do nervo facial. Só muito raramente é utilizada para tumores que se estendem para o CPA.
Meningiomas que surgem dentro do canal auditivo interno (CIA) são muito incomuns, e apenas 21 casos documentados foram identificados na literatura, a maioria deles apresentados como relatos de casos. As características clínicas e neurorradiológicas dos meningiomas intrameatais são muito semelhantes às dos schwannomas vestibulares, que são muito mais comuns neste local.
A apresentação clínica destes tumores intracaniculares com sintomas do nervo cranial, como sintomas acústicos (zumbido e hipacusia), vestibulares (tontura) e faciais (paresia ou espasmo) mais tardiamente é muito semelhante à do schwannoma vestibular, mas os sintomas do nervo facial parecem ser mais comuns. Uma diferenciação radiológica do schwannoma vestibular nem sempre é possível. Alguns meningiomas intrameatais mostram uma ampla ligação e às vezes uma cauda dural no poro. Outras características radiológicas, como a invasão óssea ou invasão das estruturas do ouvido médio, são mais freqüentes nos meningiomas. A remoção cirúrgica dos meningiomas intrameatais deve visar a excisão ampla, incluindo a dura-máter envolvida, para prevenir recidivas. A variação na anatomia do feixe nervoso faciococlear em relação ao tumor deve ser mantida em mente e a preservação dessas estruturas deve ser o objetivo em todos os casos. A preservação funcional do nervo facial pode ser alcançada em taxas semelhantes às dos schwannomas intrameatais, enquanto que o resultado funcional vestibular e auditivo será, em sua maioria, superior nos meningiomas intrameatais22
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