DYSKUSJA
Oba przypadki spełniały psychopatologiczne kryteria psychozy reaktywnej ustanowione przez Jaspersa2 i Wimmera.3 Psychoza wystąpiła w kontekście sytuacji tak stresującej, że pacjenci uznali ją za nieakceptowalną i niemożliwą do zniesienia. Nienaruszona osobowość przedchorobowa i pełne wyzdrowienie w połączeniu z powrotem do funkcjonowania przedchorobowego silnie sugerują, że psychoza nigdy nie wystąpiłaby bez sytuacji stresowej. Treść doświadczeń psychotycznych nie była dziwaczna i odzwierciedlała stresujące wydarzenie życiowe. Jak ujął to Jaspers: „psychoza reaktywna powstaje w wyniku konfliktu z rzeczywistością, który stał się nie do zniesienia. Psychoza często manifestuje wszystkie lęki i potrzeby jednostki, jak również jej nadzieje i pragnienia w motylkowym korowodzie urojeń i halucynacji. Służy jako obrona, schronienie, ucieczka, a także jako spełnienie życzeń”.2 Zgodnie z łagodnym rokowaniem, głównym celem leczenia psychozy reaktywnej jest psychoterapia wspomagająca, której towarzyszy krótki okres leczenia małymi dawkami leków przeciwpsychotycznych i/lub przeciwlękowych.
Obydwaj pacjenci nie tylko stali się wolni od objawów, ale uzyskali pełny wgląd w sytuację, która doprowadziła do psychozy i byli w stanie kontynuować swoje życie. Podkreśla to znaczenie kategorii psychozy reaktywnej w diagnostyce różnicowej ostrych psychoz. Bez empatycznego zrozumienia sytuacji pacjenta i związku między sytuacją a obrazem klinicznym, poprzez skatalogowanie samych objawów, rozpoznanie mogłoby z łatwością brzmieć: schizofrenia, psychoza schizoafektywna lub choroba afektywna dwubiegunowa. Psychozy reaktywnej nie można w pełni scharakteryzować na podstawie jej objawów, ponieważ może w niej wystąpić niemal cała gama symptomatologii psychiatrycznej. Poszczególne objawy są zmienne; pojawiają się, zanikają i zanikają.1-5 Rozpoznanie zależy zatem w mniejszym stopniu od pewnych ściśle określonych zespołów objawów niż od całości (Gesamtbild) obrazu klinicznego. W konsekwencji, odróżnienie psychozy reaktywnej od innych psychoz powinno być dokonywane na podstawie cech innych niż poszczególne objawy lub zespoły. (Na przykład obraz kliniczny osłupienia reaktywnego, po którym następuje okres splątanego pobudzenia, jak w przypadku 1, może być przekrojowo nieodróżnialny od ciężkiej depresji lub ostrego epizodu schizofrenii).
Podążając za podziałem „nieprawidłowych reakcji psychicznych” dokonanym przez Schneidera,4 zwyczajowo wyróżnia się trzy formy psychoz reaktywnych: psychozę afektywną, psychozę paranoidalną i psychozy przebiegające z zaburzeniami świadomości.1, 5 Te ostatnie obejmują stany osłupienia i konfuzji. Obraz kliniczny może różnić się w zależności od kultury. Pandurangi i Kapur stwierdzili, że ich indyjscy pacjenci prezentowali więcej zachowań histrionicznych, podniecenia i zaburzeń snu, a mniej dezorientacji, drażliwości i depresji niż ich skandynawscy koledzy.6
Psychoza wywołana lekami stanowi ważną diagnozę różnicową, charakteryzującą się cechami nakładającymi się na psychozę reaktywną, takimi jak ostry lub nagły początek, fragmentaryczne objawy psychotyczne i fluktuacje zamglonej świadomości. Prawidłowe rozpoznanie opiera się na badaniu przesiewowym w kierunku narkotyków, właściwym wywiadzie i dłuższej obserwacji klinicznej.
Psychoza reaktywna została uwzględniona w ICD-8 i ICD-9 jako „depresja reaktywna, pobudzenie reaktywne, dezorientacja reaktywna, ostra reakcja paranoidalna i nieokreślona psychoza reaktywna” oraz jako „krótkotrwała psychoza reaktywna” w DSM-III i DSM-III-R.7, 8 Jednak w ICD-109 i DSM-IV10 nie zajmuje ona już osobnej kategorii; zamiast tego jest zaliczana do podkategorii „ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych” i „krótkotrwałych zaburzeń psychotycznych”, odpowiednio jako „ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne z towarzyszącym ostrym stresem” i „krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne z zaznaczonym stresorem”. Taki rozwój sytuacji jest zrozumiały w świetle najnowszych tendencji w klasyfikacji psychiatrycznej, w której jednym z głównych celów jest eliminacja subiektywnej oceny. Diagnoza psychoz reaktywnych wymaga określenia związku między traumą, osobowością i psychozą, co jest zadaniem wymagającym doświadczenia, umiejętności i znacznej empatii ze strony badającego. Nie dziwi więc fakt, że w wyżej wymienionych klasyfikacjach stres występuje jedynie jako „specyfikator” lub „modyfikator”, a psychoza reaktywna jako samodzielna kategoria prawie zanikła.
Jest mało prawdopodobne, aby klasyczna kategoria psychozy reaktywnej w pełni pokrywała się z „ostrym i przemijającym zaburzeniem psychotycznym z towarzyszącym ostrym stresem” lub „krótkotrwałym zaburzeniem psychotycznym z zaznaczonym stresorem”, ponieważ istnieją zasadnicze różnice między pojęciami leżącymi u podstaw tradycyjnych i współczesnych kategorii diagnostycznych. Jak wspomniano wyżej, ICD-10 i DSM-IV wymagają jedynie określenia obecności stresora przed wybuchem zwykle krótkotrwałej, ostrej psychozy. Klasyczna psychopatologiczna koncepcja psychozy reaktywnej wykracza poza ten wymóg, przewidując czasową i kontekstualną ciągłość między sytuacją stresową a następującą po niej psychozą, z uwzględnieniem osobowości i historii życia pacjenta, w tym indywidualnej podatności na uraz psychiczny.1, 2, 5 Zasady te stanowią podstawę psychogenezy opracowanej przez Jaspersa.2, 11 Koncepcja psychogenezy (reaktywności psychicznej) była szeroko krytykowana, zwłaszcza przez Lewisa,12 jako zbyt subiektywna i w konsekwencji niejasna. Jak w przypadku każdej czynności diagnostycznej w psychiatrii, wiedza, umiejętności kliniczne, doświadczenie i empatia psychiatry z pewnością odgrywają rolę w ustalaniu rozpoznania psychozy reaktywnej. Pomimo zaangażowania tych subiektywnych komponentów w proces diagnostyczny, ostatnie badania wykazały, że reaktywność, która jest rdzeniem diagnozy psychozy reaktywnej, ma akceptowalny poziom wiarygodności pomiędzy klinicystami z różnych krajów,13, 14 co wspiera wiarygodność twarzową psychozy reaktywnej. Jak wspomniano wcześniej, w przeciwieństwie do większości kategorii diagnostycznych we współczesnych klasyfikacjach, psychoza reaktywna nie może być diagnozowana jedynie na podstawie profilu objawów. Nie powinno to jednak czynić psychozy reaktywnej z konieczności niezgodną z najnowszą praktyką diagnostyczną, ponieważ, na przykład, zaburzenie adaptacyjne również opiera się na podobnych zasadach diagnostycznych, a mianowicie na założeniu etiologicznej roli stresującego wydarzenia życiowego i powiązaniu tego niekorzystnego wydarzenia życiowego z zaburzeniem psychiatrycznym jedynie mgliście zdefiniowanym przez jego objawy.
Niezależnie od tego, jakie jednostki sankcjonują współczesne, oparte na konsensusie klasyfikacje, szereg dawnych i niedawnych opisów przypadków,11, 15-17 i serii przypadków,6, 18 badań obserwacyjnych19 i klinicznych badań genetycznych20 świadczy o klinicznej (twarzowej) ważności psychoz reaktywnych. Podejmowano próby operacjonalizacji klasycznych opisów psychoz reaktywnych.21
Nierzadko psychozy reaktywne określane są jako „trzecia psychoza”, zajmująca pozycję pośrednią między psychozami schizofrenicznymi a afektywnymi. Jest to oczywiście nieporozumienie. Psychozy cykloidalne,22 psychozy atypowe,23, 24 psychozy schizofreniczne25 lub oryginalna koncepcja psychozy schizoafektywnej,26 z których wszystkie zostały skonceptualizowane jako „trzecia psychoza”, mają pewne podobne cechy kliniczne do psychozy reaktywnej, ale mimo to zasadniczo różnią się od psychozy reaktywnej. Trzecia psychoza”, która stanowi przejście pomiędzy schizofrenią a chorobą maniakalno-depresyjną, jest uważana za „proces” w przeciwieństwie do „reakcji” w psychopatologicznym rozumieniu Jaspersa.2 W przeciwieństwie do psychozy reaktywnej, treść patologicznych doświadczeń i przebieg w „trzeciej psychozie” szybko uniezależniają się od poprzedzającego stresującego wydarzenia życiowego, jeśli takie w ogóle miało miejsce, a psychoza przyjmuje swój w dużej mierze autochtoniczny przebieg i wynik.
Celem tego przeglądu było zwrócenie uwagi na kategorię diagnostyczną, która pojawiała się w literaturze psychiatrycznej przez kilkadziesiąt lat głównie na podstawie doświadczenia klinicznego. Pierwotna postać psychozy reaktywnej zanikła, zanim podjęto poważne próby walidacji tej kategorii diagnostycznej. W ciągu ostatnich dwóch dekad przeprowadzono stosunkowo niewiele badań klinicznych i jeszcze mniej biologicznych dotyczących psychozy reaktywnej. Obszerne ręczne i wspomagane komputerowo przeszukiwanie literatury nie doprowadziło do znalezienia żadnego badania neuroobrazowego lub neurochemicznego z udziałem osób z psychozą reaktywną.27 Obecnie koncepcja psychozy reaktywnej jest prawie nieuznawana, nie mówiąc już o stosowaniu jej w praktyce klinicznej poza Skandynawią. Poza implikacjami dotyczącymi postępowania szersze uznanie psychozy reaktywnej i jej odgraniczenie od innych ostrych zaburzeń psychotycznych byłoby ważne dla zapewnienia bardziej jednorodnych klinicznie prób uczestników badań psychiatrycznych.