PROTEZIONE CHIRURGICA
Storicamente, la rimozione chirurgica è stato il trattamento definitivo di questi tumori. La letteratura abbonda di serie chirurgiche di neurochirurghi e neuro-otologi che descrivono una moltitudine di approcci a questi meningiomi. Il tema di fondo è che ogni tumore dovrebbe essere affrontato nel contesto della sua estensione anatomica e dei deficit clinici del paziente. Gli approcci translabirintali e transcocleari non preservano l’udito.
I meningiomi CPA possono sorgere da qualsiasi area della dura sulla superficie posteriore dell’osso petroso (Fig. 42-1A-C). Si trovano quattro categorie generali di tumori, a seconda di dove sorgono e del loro rapporto con il VII e VIII complesso nervoso:
Anteriormente al condotto uditivo interno, spostando i nervi VII e VIII posteriormente e inferiormente
Tra il condotto uditivo interno e il forame giugulare, spostando i nervi VII e VIII superiormente
Posteriormente al condotto uditivo interno, spostando il VII e VIII nervo anteriormente nei grandi tumori
Circondando ed estendendosi nel meato uditivo interno, con il VII e VIII nervo inghiottiti dal tumore
L’approccio suboccipitale retrosigmoideo è quello più familiare ai neurochirurghi e il più usato. Il vantaggio principale è che fornisce un ampio angolo di approccio attraverso una craniotomia relativamente piccola. Questo permette di visualizzare una vasta area ed è ideale sia per i tumori piccoli che per quelli grandi. La necessità di attrazione cerebellare è uno svantaggio per i tumori più grandi, e l’approccio è più problematico per i tumori derivanti principalmente anteriore ai nervi cranici, come queste strutture saranno a rischio durante la dissezione.
Il paziente può essere posizionato in laterale, tre quarti panchina parco, o posizione seduta. La posizione laterale è la più comunemente usata, ma il grado di flessione del collo necessario per ottenere l’accesso alla fossa posteriore può provocare un’ostruzione venosa relativa, aumentando così la pressione all’interno della fossa posteriore e risultando in un cervelletto che si gonfia all’apertura della dura.
Le condizioni operative sono molto migliorate nella posizione seduta, con una pressione intracranica ridotta e il sangue non impedisce la visione del campo chirurgico. Tuttavia, aumenta il rischio di embolia aerea per il paziente. Per la maggior parte dei nostri casi abbiamo utilizzato la posizione laterale con la posizione seduta riservata ai pazienti molto grandi con collo corto e spesso. Un sistema di monitoraggio del nervo facciale dovrebbe essere utilizzato di routine, e in alcuni centri il monitoraggio del tronco cerebrale evocato uditivo è stato utilizzato per i tumori in cui la funzione del nervo VIII è un rischio particolare.
Il drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF) attraverso un drenaggio lombare migliora l’accesso, soprattutto in posizione laterale, e viene aperto prima dell’apertura durale. Questo è preferibile a fare affidamento sull’apertura della cisterna magna o altri sistemi subaracnoidei dopo l’apertura durale come il cervelletto può essere rigonfiamento causando l’accesso stretto alle cisterne, in particolare se il paziente è in posizione laterale e il tumore è grande.
Una incisione cutanea retromastoidea leggermente a forma di “S” 1 cm mediale alla mastoide è fatto estendere da sopra il seno trasverso fino a poco sopra il livello del forame magnum. I muscoli e la fascia vengono divisi fino alla regione suboccipitale, e i tessuti vengono poi riflessi dall’osso in una dissezione subperiostale, con la maggior parte della muscolatura riflessa anteriormente, in modo da ridurre la massa di tessuto posteriormente, che può compromettere la visualizzazione. La dissezione delle strutture dei tessuti molli si estende lateralmente al solco digastrico. Il lembo osseo viene sollevato con l’aiuto del trapano ad alta velocità e si può rimuovere ulteriore osso superiormente e lateralmente per esporre i seni trasversi e sigmoidei. Durante l’elevazione del lembo osseo, è necessario fare molta attenzione a preservare l’integrità dei seni venosi. Una grande vena emissaria si vede spesso nascere dal seno sigmoideo, che può essere scheletrizzata con il trapano. Ha bisogno di essere dissezionata libera dal lembo osseo e coagulata prima della divisione. A volte, la dura può essere molto aderente al tavolo interno e l’elevazione del lembo osseo può causare una lacerazione dei seni venosi. Questo è meglio controllato con un piccolo pezzo di schiuma di gel posto con giudizio, tenuto in posizione con un cottonoide. Non è necessario che il lembo osseo sia grande, poiché si può ottenere un ampio angolo di accesso anche attraverso un’apertura relativamente piccola. In generale, l’apertura ossea dovrebbe essere di 2,5 cm di diametro craniocaudale e di circa 2 cm di diametro mediale-laterale. Le celle aeree mastoidee sono accuratamente cerate se vengono aperte. Si deve prestare molta attenzione a preservare i margini durali, poiché è essenziale ottenere una chiusura durale a tenuta stagna alla fine della procedura. Il pericranio può essere raccolto in questa fase.
La dura viene aperta, essendo incernierata lateralmente sul seno sigmoideo e superiormente sul seno trasverso. Dopo il prelievo del CSF dal drenaggio spinale, il cervelletto si allenta quasi sempre bene, ma un’ulteriore esposizione può essere ottenuta rimuovendo il CSF dalle cisterne aracnoidee.
A questo punto, il microscopio operatorio viene introdotto nel campo chirurgico. Si deve prestare molta attenzione a preservare i piani aracnoidei durante la dissezione, poiché questo aiuta a proteggere il cervelletto e i nervi cranici adiacenti. I margini del tumore sono identificati, e i margini del tumore sono sezionati lontano dal cervelletto adiacente e le strutture vascolari e neurali, con cura essendo preso per preservare l’aracnoide. Eventuali vasi di alimentazione vengono coagulati e divisi, ma occorre prestare molta attenzione a preservare tutte le strutture vascolari e neurali che possono essere densamente aderenti alla capsula tumorale (Fig. 42-2).
Dopo l’identificazione del piano intorno ai margini del tumore, il tumore viene inserito e il suo interno viene sbavato con l’aiuto di un aspiratore a ultrasuoni. La capsula tumorale assottigliata può quindi essere sezionata delicatamente dalle strutture vascolari e neurali adiacenti. Per i tumori situati posteriormente al canale uditivo interno, c’è quasi sempre un eccellente piano aracnoideo, che aiuta a preservare i nervi cranici. Per i tumori che si estendono anteriormente al VII e VIII nervo cranico e ai nervi cranici inferiori l’accesso è più problematico, ma dopo la rimozione della maggior parte del tumore è possibile sezionare la capsula lontano da queste strutture critiche.
È spesso necessario dividere piccole vene ponte tra il cervelletto e il tentorio o l’osso petroso posteriore. Nei tumori più grandi può occasionalmente essere necessario dividere la vena petrosa superiore, che drena nel seno petroso superiore, ed è molto meglio che questa sia coagulata con la diatermia e divisa sotto visione, piuttosto che strappata inavvertitamente durante la procedura. L’avulsione di questa vena dal seno petroso superiore può provocare una sostanziale emorragia venosa che deve essere controllata con un attento posizionamento di Surgicel e/o Gelfoam tenuto in posizione con un cottonoide. Le vene che drenano il tronco cerebrale devono essere preservate durante la dissezione.
In alcuni casi, il tumore può estendersi nel canale uditivo interno, e in questi i nervi cranici VII e VIII sono particolarmente a rischio. La dura deve essere divisa sul bordo posteriore del meato uditivo interno, e l’osso viene trapanato via per consentire un’adeguata esposizione del tumore all’interno del canale. Il VII e VIII nervo cranico devono essere identificati all’interno del canale prima della dissezione del tumore. Un sistema di monitoraggio del nervo facciale è fondamentale durante questa fase. Tutte le celle d’aria che sono aperte devono essere sigillate con cera ossea.
Nella stragrande maggioranza dei casi, la capsula tumorale sposta i nervi cranici, e dopo lo sbrigliamento del tumore la capsula può essere solo delicatamente sezionata via da queste strutture. Tuttavia, in una piccola percentuale il tumore inghiottirà i nervi cranici così come le strutture vascolari critiche come l’arteria cerebellare inferiore anteriore. In queste dissezioni, ognuno dovrebbe essere intrapreso con grande cura, e può essere necessario lasciare un bordo molto piccolo di tessuto tumorale intorno alle strutture per preservare la loro funzione.
L’attacco durale e l’origine è pulito di tutto il tessuto tumorale visibile, ed è coagulato. È importante essere consapevoli che la trasmissione del calore della diatermia bipolare può provocare danni ai nervi cranici.
L’emostasi meticolosa è essenziale, e alcuni chirurghi preferiscono che l’anestesista esegua una manovra di Valsalva, per confermare l’adeguatezza dell’emostasi venosa.
La chiusura durale deve essere a tenuta stagna, e nella maggior parte dei casi questo richiede l’uso di un cerotto durale, artificiale o preso da un pezzo di pericranio. Questo viene suturato con Monocryl 4/0. I sigillanti di fibrina possono essere utilizzati per rinforzare la ricostruzione durale per favorire una chiusura ermetica. Il lembo osseo viene sostituito e qualsiasi difetto osseo viene riempito con un costrutto di cranioplastica. Una ricostruzione ossea completa del difetto con un materiale di cranioplastica per riempire eventuali fori lasciati dalla craniotomia può ridurre al minimo lo sviluppo di cefalea postoperatoria, una complicazione specifica di questo approccio. Infine, la ferita viene chiusa a strati.
Post-operatoriamente il paziente viene posizionato con la testa del letto sollevata a 30 gradi e i segni vitali vengono monitorati attentamente, prevenendo episodi di ipo e ipertensione.
Altri approcci che sono stati utilizzati includono le esposizioni della base cranica presigmoide.15-21 La craniotomia presigmoidea retrolabirintica fornisce solo un angolo di approccio molto ristretto, ed è solitamente riservata ai tumori petroclivali o a quelli che giacciono principalmente anteriormente al ponte e al cervello medio. Di solito viene utilizzata in combinazione con un approccio alla fossa media con divisione del seno petroso superiore e del tentorio per consentire un accesso adeguato. Solo raramente è necessario utilizzare questo approccio in un vero tumore cerebellopontino. L’approccio translabirintico dà un buon accesso alla CPA, ma l’udito è sacrificato. Ha il grande vantaggio di ridurre al minimo la retrazione cerebellare, ma l’accesso è molto più limitato rispetto alle esposizioni retrosigmoidee, ed è difficile rimuovere tumori con origini che si estendono al di sotto dei nervi cranici inferiori. L’approccio transcoccleare è riservato ai tumori che si trovano principalmente anteriormente al tronco cerebrale, e che richiede la deviazione del nervo facciale. È solo molto raramente utilizzato per i tumori che si estendono nella CPA.
I menomi che sorgono all’interno del canale uditivo interno (IAC) sono molto rari, e solo 21 casi documentati sono stati identificati in letteratura, la maggior parte dei quali presentati come case report. Le caratteristiche cliniche e neuroradiologiche dei meningiomi intrameatali sono molto simili a quelle degli schwannomi vestibolari, che sono molto più comuni in questa sede.
La presentazione clinica di questi tumori intracanicolari con sintomi dei nervi cranici come sintomi acustici (tinnito e ipacusia), vestibolari (vertigini), e facciali (paresi o spasmo) in seguito è molto simile a quella dello schwannoma vestibolare, ma i sintomi del nervo facciale sembrano essere più comuni. Una differenziazione radiologica dallo schwannoma vestibolare non è sempre possibile. Alcuni meningiomi intrameatali mostrano un ampio attacco e talvolta una coda durale al porus. Altre caratteristiche radiologiche, come l’invasione ossea o l’invasione delle strutture dell’orecchio medio, sono più frequenti nei meningiomi. La rimozione chirurgica dei meningiomi intrameatali dovrebbe mirare a un’ampia escissione, compresa la dura coinvolta, per prevenire le recidive. La variazione nell’anatomia del fascio di nervi facciali in relazione al tumore deve essere tenuta presente, e la conservazione di queste strutture dovrebbe essere l’obiettivo in ogni caso. La conservazione funzionale del nervo facciale può essere ottenuta con tassi simili a quelli degli schwannomi intrameatali, mentre il risultato funzionale vestibolare e uditivo sarà per lo più superiore nei meningiomi intrameatali.22