Angle ponto-cérébelleux

PROCÉDURE SURGIQUE

Historiquement, l’ablation chirurgicale a été le traitement définitif de ces tumeurs. La littérature abonde en séries chirurgicales de neurochirurgiens et de neuro-otologues décrivant une multitude d’approches de ces méningiomes. Le thème sous-jacent est que chaque tumeur doit être abordée en fonction de son étendue anatomique et des déficits cliniques du patient. Les approches translabyrinthique et transcochléaire ne préservent pas l’audition.

L’approche rétrosigmoïde sous-occipitale est la plus familière aux neurochirurgiens et la plus utilisée. Son principal avantage est qu’elle offre un grand angle d’approche à travers une craniotomie relativement petite. Cela permet de visualiser une grande surface et est idéal pour les petites et grandes tumeurs. La nécessité d’une attraction cérébelleuse est un inconvénient pour les tumeurs plus grandes, et l’approche est plus problématique pour les tumeurs survenant principalement en avant des nerfs crâniens, car ces structures seront à risque pendant la dissection.

Le patient peut être positionné en position latérale, en position trois quarts de banc de parc ou en position assise. La position latérale est la plus utilisée, mais le degré de flexion du cou nécessaire pour obtenir l’accès à la fosse postérieure peut entraîner une obstruction veineuse relative, augmentant ainsi la pression dans la fosse postérieure et entraînant un cervelet bombé lors de l’ouverture de la dure-mère.

Les conditions opératoires sont bien meilleures en position assise, la pression intracrânienne étant réduite et le sang ne gênant pas la vision du champ opératoire. Cependant, cela augmente le risque d’embolie aérienne pour le patient. Pour la majorité de nos cas, nous avons utilisé la position latérale, la position assise étant réservée aux patients très grands au cou court et épais. Un système de surveillance du nerf facial doit être utilisé systématiquement et, dans certains centres, la surveillance du tronc cérébral évoquée auditivement a été utilisée pour les tumeurs où la fonction du VIIIe nerf présente un risque particulier.

Le drainage du liquide céphalorachidien (LCR) par un drain lombaire améliore l’accès, en particulier en position latérale, et est ouvert avant l’ouverture durale. Ceci est préférable au fait de compter sur l’ouverture de la citerne magna ou d’autres systèmes sous-arachnoïdiens après l’ouverture durale, car le cervelet peut être bombé, entraînant un accès étroit aux citernes, en particulier si le patient est en position latérale et que la tumeur est grande.

Une incision cutanée rétromastoïdienne légèrement en forme de « S », à 1 cm médialement de la mastoïde, est réalisée, s’étendant d’au-dessus du sinus transverse jusqu’à juste au-dessus du niveau du foramen magnum. Les muscles et l’aponévrose sont divisés jusqu’à la région sous-occipitale, et les tissus sont ensuite réfléchis à partir de l’os dans une dissection sous-périostée, la majeure partie de la musculature étant réfléchie vers l’avant, de façon à réduire la masse de tissu vers l’arrière, qui peut nuire à la visualisation. La dissection des structures des tissus mous s’étend latéralement jusqu’au sillon digastrique. Le volet osseux est élevé, à l’aide de la perceuse à grande vitesse, et d’autres os peuvent ensuite être retirés supérieurement et latéralement pour exposer les sinus transversaux et sigmoïdes. Pendant l’élévation du lambeau osseux, il est nécessaire de prendre grand soin de préserver l’intégrité des sinus veineux. On voit souvent une grande veine émissaire provenant du sinus sigmoïde, qui peut être squelettisée avec la perceuse. Il faut la disséquer pour la libérer du lambeau osseux et la coaguler avant de la diviser. Parfois, la dure-mère peut être très adhérente à la table interne et l’élévation du volet osseux peut provoquer une déchirure dans les sinus veineux. Ce phénomène est mieux maîtrisé avec un petit morceau de mousse de gel judicieusement placé, maintenu en place par un coton-tige. Le volet osseux n’a pas besoin d’être grand, car un grand angle d’accès peut être obtenu par une ouverture même relativement petite. En général, l’ouverture osseuse est de 2,5 cm de diamètre craniocaudal et d’environ 2 cm de diamètre médio-latéral. Les alvéoles mastoïdiennes sont soigneusement cirées si elles sont ouvertes. Il faut prendre grand soin de préserver les marges durales, car il est essentiel d’obtenir une fermeture durale étanche à la fin de la procédure. Le péricrâne peut être prélevé à ce stade.

La dure-mère est ouverte, étant articulée latéralement sur le sinus sigmoïde et supérieurement sur le sinus transverse. Après le retrait du LCR du drain spinal, le cervelet se relâche presque toujours bien, mais une exposition supplémentaire peut alors être obtenue en retirant le LCR des citernes arachnoïdiennes.

À ce stade, le microscope opératoire est introduit dans le champ opératoire. Il faut prendre grand soin de préserver les plans arachnoïdiens pendant la dissection, car cela permet de protéger le cervelet et les nerfs crâniens adjacents. Les marges de la tumeur sont identifiées, et les marges de la tumeur sont disséquées loin du cervelet adjacent et des structures vasculaires et nerveuses, en prenant soin de préserver l’arachnoïde. Les éventuels vaisseaux nourriciers sont coagulés et divisés, mais il faut prendre grand soin de préserver toutes les structures vasculaires et neurales qui peuvent être densément adhérentes à la capsule tumorale (Fig. 42-2).

Après identification du plan autour des marges tumorales, la tumeur est alors pénétrée et son intérieur débullé à l’aide d’un aspirateur à ultrasons. La capsule tumorale amincie peut alors être délicatement disséquée des structures vasculaires et nerveuses adjacentes. Pour les tumeurs situées en arrière du conduit auditif interne, il y a presque toujours un excellent plan arachnoïdien, ce qui permet de préserver les nerfs crâniens. Pour les tumeurs s’étendant antérieurement aux VIIe et VIIIe nerfs crâniens et aux nerfs crâniens inférieurs, l’accès est plus problématique, mais après avoir retiré le gros de la tumeur, il est possible de disséquer la capsule loin de ces structures critiques.

Il est souvent nécessaire de diviser les petites veines de pontage entre le cervelet et le tentorium ou l’os pétreux postérieur. Dans les tumeurs plus importantes, il peut parfois être nécessaire de diviser la veine pétreuse supérieure, qui se draine dans le sinus pétreux supérieur, et il est de loin préférable que celle-ci soit coagulée par diathermie et divisée sous vision, plutôt que d’être déchirée par inadvertance pendant la procédure. L’avulsion de cette veine du sinus pétreux supérieur peut entraîner une hémorragie veineuse importante qui doit être contrôlée par la mise en place soignée de Surgicel et/ou de Gelfoam maintenus en place par un coton-tige. Les veines drainant le tronc cérébral doivent être préservées pendant la dissection.

Dans certains cas, la tumeur peut s’étendre dans le conduit auditif interne, et dans ce cas les VIIe et VIIIe nerfs crâniens sont particulièrement à risque. La dure-mère doit être divisée sur le bord postérieur du méat auditif interne, et l’os est foré pour permettre une exposition adéquate de la tumeur dans le canal. Les VIIe et VIIIe nerfs crâniens doivent être identifiés dans le canal avant la dissection de la tumeur. Un système de surveillance du nerf facial est crucial à ce stade. Toutes les cellules d’air qui sont ouvertes doivent être scellées avec de la cire d’os.

Dans la grande majorité des cas, la capsule tumorale déplace les nerfs crâniens, et après le débulking de la tumeur, la capsule peut être juste disséquée doucement loin de ces structures. Cependant, dans un faible pourcentage, la tumeur engloutit les nerfs crâniens ainsi que des structures vasculaires critiques telles que l’artère cérébelleuse inférieure antérieure. Dans ces dissections, doivent chacune être entreprises avec beaucoup de précautions, et il peut être nécessaire de laisser un très petit rebord de tissu tumoral autour des structures pour préserver leur fonction.

L’attache durale et l’origine sont nettoyées de tout tissu tumoral visible, et sont coagulées. Il est important d’être conscient que la transmission de chaleur de la diathermie bipolaire peut entraîner des dommages aux nerfs crâniens.

Une hémostase minutieuse est essentielle, et certains chirurgiens préfèrent que l’anesthésiste effectue une manœuvre de Valsalva, pour confirmer la pertinence de l’hémostase veineuse.

La fermeture durale doit être étanche, ce qui nécessite dans la plupart des cas l’utilisation d’un patch dural, artificiel ou prélevé sur un morceau de péricrâne. Celui-ci est suturé avec du Monocryl 4/0. Des colles de fibrine peuvent être utilisées pour renforcer la reconstruction durale afin de favoriser une fermeture étanche. Le lambeau osseux est remis en place, et tout défaut osseux est comblé par une construction de cranioplastie. Une reconstruction osseuse complète du défaut avec un matériau de cranioplastie pour combler les trous laissés par la craniotomie peut minimiser le développement de céphalées postopératoires, une complication spécifique de cette approche. Enfin, la plaie est fermée en couches.

Postopératoirement, le patient est positionné avec la tête du lit élevée à 30 degrés et les signes vitaux sont surveillés de près, prévenant les épisodes d’hypo- et d’hypertension.

Les autres approches qui ont été utilisées comprennent les expositions de la base du crâne crânien présigmoïde15.-21 La craniotomie rétrolabyrinthique présigmoïdienne n’offre qu’un angle d’approche très restreint, et est généralement réservée aux tumeurs pétroclivales ou à celles situées principalement en avant du pons et du cerveau moyen. Elle est généralement utilisée en conjonction avec une approche de la fosse moyenne avec division du sinus pétrosal supérieur et du tentorium pour permettre un accès adéquat. Il n’est que rarement nécessaire d’utiliser cette approche dans le cas d’une véritable tumeur ponto-cérébelleuse. L’approche translabyrinthique donne un bon accès à l’ACP, mais l’audition est sacrifiée. Elle a l’avantage majeur de minimiser la rétraction cérébelleuse, mais l’accès est beaucoup plus restreint qu’avec les expositions rétrosigmoïdes, et il est difficile d’enlever les tumeurs dont l’origine s’étend sous les nerfs crâniens inférieurs. L’approche transcochléaire est réservée aux tumeurs situées principalement en avant du tronc cérébral, et qui nécessitent le détournement du nerf facial. Elle n’est que très rarement utilisée pour les tumeurs s’étendant dans le CPA.

Les méningiomes survenant dans le conduit auditif interne (CAI) sont très rares, et seuls 21 cas documentés ont été identifiés dans la littérature, la plupart présentés comme des rapports de cas. Les caractéristiques cliniques et neuroradiologiques des méningiomes intra-canalaires sont très similaires à celles des schwannomes vestibulaires, qui sont beaucoup plus fréquents dans cette localisation.

La présentation clinique de ces tumeurs intracanalaires avec des symptômes des nerfs crâniens tels que des symptômes acoustiques (acouphènes et hypacousie), vestibulaires (vertiges) et faciaux (parésie ou spasme) par la suite est très similaire à celle du schwannome vestibulaire, mais les symptômes du nerf facial semblent être plus fréquents. Une différenciation radiologique du schwannome vestibulaire n’est pas toujours possible. Certains méningiomes intra-méatal montrent une large attache et parfois une queue durale au niveau du porus. D’autres caractéristiques radiologiques, telles que l’invasion osseuse ou l’invasion des structures de l’oreille moyenne, sont plus fréquentes dans les méningiomes. L’ablation chirurgicale des méningiomes intraméataux doit viser une excision large, incluant la dure-mère impliquée, pour prévenir les récidives. Il faut garder à l’esprit la variation de l’anatomie du faisceau de nerfs faciocochléaire par rapport à la tumeur, et la préservation de ces structures doit être l’objectif dans tous les cas. La préservation fonctionnelle du nerf facial peut être obtenue à des taux similaires à ceux des schwannomes intraméataux, alors que les résultats fonctionnels vestibulaires et auditifs seront pour la plupart supérieurs dans les méningiomes intraméataux.22