DISKUSSION
Båda fallen uppfyllde de psykopatologiska kriterierna för reaktiv psykos som fastställts av Jaspers2 och Wimmer.3 Psykosen inträffade i samband med en situation som var så påfrestande att patienterna fann den outhärdlig och omöjlig att hantera. Den intakta premorbid personlighet och det fullständiga tillfrisknandet tillsammans med en återgång till premorbid funktion tyder starkt på att psykosen aldrig skulle ha uppstått utan den stressiga situationen. Innehållet i de psykotiska upplevelserna var inte bisarrt och återspeglade den stressiga livshändelsen. Som Jaspers uttryckte det: ”reaktiva psykoser är resultatet av en konflikt med verkligheten som har blivit outhärdlig. Psykosen manifesterar ofta alla individens rädslor och behov samt förhoppningar och önskningar i en brokig procession av vanföreställningar och hallucinationer. Den tjänar som ett försvar, en tillflykt, en flykt samt som en önskelösning”.2 I linje med dess godartade prognos är huvudfokus i hanteringen av reaktiv psykos stödjande psykoterapi tillsammans med en kort behandlingsperiod med lågdos antipsykotiska och/eller ångestdämpande läkemedel.
Båda patienterna blev inte bara symtomfria utan fick också full insikt i den situation som ledde till psykosen och de kunde fortsätta sina liv. Detta understryker betydelsen av kategorin reaktiv psykos i differentialdiagnosen av akuta psykoser. Utan en empatisk förståelse för patientens situation och sambandet mellan situationen och den kliniska presentationen kunde diagnosen genom att enbart katalogisera symtomen lätt ha varit schizofreni, schizoaffektiv psykos eller bipolär affektiv sjukdom. Reaktiv psykos kan inte helt och hållet karakteriseras av sina symtom, eftersom nästan hela spektrumet av psykiatrisk symtomatologi kan uppträda. Enskilda symtom är föränderliga; de dyker upp, bleknar och försvinner.1-5 Diagnosen beror därför mindre på vissa väl avgränsade symtomkluster än på helheten (Gesamtbild) av den kliniska bilden. Följaktligen bör avgränsningen av reaktiv psykos från andra psykoser göras på grundval av andra egenskaper än enskilda symtom eller syndrom. (Till exempel kan den kliniska bilden av en reaktiv stupor följt av en period av förvirrad agitation, som i fall 1, vara tvärsnittsmässigt omöjlig att skilja från en svår depression eller en akut episod av schizofreni).
I enlighet med Schneiders indelning av ”onormala psykiska reaktioner”,4 brukar man skilja mellan tre former av reaktiva psykoser: affektiv psykos, paranoid psykos och psykoser med medvetandestörningar.1, 5 Den sistnämnda inkluderar stuporösa och förvirrade tillstånd. Den kliniska bilden kan variera mellan olika kulturer. Pandurangi och Kapur fann att deras indiska patienter uppvisade mer histrioniskt beteende, upphetsning och sömnstörningar och mindre förvirring, irritabilitet och depression än sina skandinaviska motsvarigheter.6
Droginducerade psykoser utgör en viktig differentialdiagnos som uppvisar egenskaper som överlappar reaktiva psykoser, t.ex. ett akut eller plötsligt insjuknande, fragmentariska psykotiska symtom och fluktuerande grumligt medvetande. Den korrekta diagnosen baseras på en drogscreening, en korrekt anamnes och en längre klinisk observation.
Reaktiv psykos ingick i ICD-8 och ICD-9 som ”reaktiv depression, reaktiv excitation, reaktiv förvirring, akut paranoid reaktion och ospecificerad reaktiv psykos” och som ”kortvarig reaktiv psykos” i DSM-III och DSM-III-R.7, I ICD-109 och DSM-IV10 har den dock inte längre någon separat kategori, utan ingår som en underkategori i ”akuta övergående psykotiska störningar” och ”kortvarig psykotisk störning” som ”akut och övergående psykotisk störning med tillhörande akut stress” respektive ”kortvarig psykotisk störning med markerad stressfaktor”. Denna utveckling är förståelig mot bakgrund av de senaste trenderna inom psykiatrisk klassificering där eliminering av subjektiva bedömningar är ett av huvudmålen. Diagnosen av reaktiva psykoser kräver att man fastställer sambandet mellan trauma, personlighet och psykos, vilket kräver erfarenhet, skicklighet och stor empati från granskarens sida. Det är därför inte förvånande att stress endast förekommer som en ”specificerande” eller ”modifierande” faktor i de ovannämnda klassificeringarna och att reaktiv psykos som en självständig kategori nästan helt har försvunnit.
Det är osannolikt att den klassiska kategorin reaktiv psykos helt och hållet överlappar antingen ”akut och övergående psykotisk störning med associerad akut stress” eller ”kortvarig psykotisk störning med markerad stressor” eftersom det finns grundläggande skillnader mellan de begrepp som ligger till grund för de traditionella och moderna diagnostiska kategorierna. Som nämnts ovan kräver ICD-10 och DSM-IV endast att man specificerar närvaron av en stressfaktor före utbrottet av en vanligtvis kortvarig, akut psykos. Det klassiska psykopatologiska begreppet reaktiv psykos går längre än så genom att fastställa den tidsmässiga och kontextuella kontinuiteten mellan den stressande situationen och den efterföljande psykosen med hänsyn till patientens personlighet och livshistoria, inklusive individens sårbarhet för psykologiska trauman.1, 2, 5 Dessa principer utgör grunden för den psykogenes som utarbetades av Jaspers.2, 11 Begreppet psykogenes (psykologisk reaktivitet) kritiserades flitigt, framför allt av Lewis,12 för att vara alltför subjektivt och följaktligen vagt. Som vid all diagnostisk verksamhet inom psykiatrin spelar psykiaterns kunskaper, kliniska färdigheter, erfarenhet och empati säkerligen en roll när det gäller att fastställa diagnosen reaktiv psykos. Trots att dessa subjektiva komponenter är involverade i den diagnostiska processen har man i nyligen genomförd forskning kommit fram till att reaktivitet, som är kärnan i diagnosen reaktiv psykos, har en godtagbar tillförlitlighetsnivå mellan kliniker från olika länder13, 14 , vilket stöder den reaktiva psykosens validitet i ansiktet. Som tidigare nämnts kan reaktiv psykos, till skillnad från de flesta diagnostiska kategorier i moderna klassifikationer, inte diagnostiseras enbart genom sin symtomprofil. Detta bör dock inte innebära att reaktiv psykos nödvändigtvis är oförenlig med den senaste tidens diagnostiska praxis, eftersom t.ex. anpassningsstörning också bygger på liknande diagnostiska principer, nämligen att man utgår från att en stressande livshändelse spelar en etiologisk roll och att man kopplar denna negativa livshändelse till en psykiatrisk störning som bara vagt definieras genom sina symtom.
Oavsett vilka enheter moderna, konsensusbaserade klassifikationer sanktionerar, vittnar en uppsjö av tidigare och nyligen publicerade fallrapporter,11, 15-17 och fallserier,6, 18 uppföljnings19 och kliniskt genetiska20 studier om den kliniska (ansikts)giltigheten hos reaktiva psykoser. Försök har gjorts att operationalisera klassiska beskrivningar av reaktiva psykoser.21
Nej sällan kallas reaktiva psykoser för ”tredje psykos” och intar en mellanställning mellan schizofrena och affektiva psykoser. Detta är helt klart ett missförstånd. Cykloida psykoser22 , atypiska psykoser23, 24 , schizofreniform psykos25 eller det ursprungliga begreppet schizoaffektiv psykos26 , som alla har konceptualiserats som en ”tredje psykos”, har vissa liknande kliniska drag som den reaktiva psykosen, men de skiljer sig ändå i grunden från den reaktiva psykosen. Den tredje psykosen, som utgör en övergång mellan schizofreni och manodepressiv sjukdom, betraktas som en ”process” i motsats till en ”reaktion” i Jaspers psykopatologiska termer.2 I motsats till den reaktiva psykosen blir innehållet i de patologiska upplevelserna och förloppet i den tredje psykosen snart oberoende av den utlösande stressande livshändelsen, om det överhuvudtaget fanns någon sådan, och psykosen får sitt i stort sett autonoma förlopp och resultat.
Syftet med denna genomgång var att uppmärksamma en diagnostisk kategori, som förekom i den psykiatriska litteraturen under flera decennier mestadels på grundval av klinisk erfarenhet. Den ursprungliga formen av reaktiv psykos hade försvunnit innan seriösa försök gjordes att validera denna diagnostiska kategori. Under de senaste två decennierna har det gjorts relativt lite klinisk och ännu mindre biologisk forskning om reaktiv psykos. En omfattande manuell och datorstödd litteratursökning misslyckades med att hitta någon neuroimaging- eller neurokemisk studie med försökspersoner med reaktiv psykos.27 För närvarande är begreppet reaktiv psykos knappast erkänt, än mindre används det i klinisk praxis utanför Skandinavien. Förutom konsekvenserna för hanteringen skulle ett bredare erkännande av reaktiv psykos och dess avgränsning från andra akuta psykotiska störningar vara viktigt för att tillhandahålla kliniskt mer homogena urval av försökspersoner för psykiatrisk forskning.