Atypisk pseudokolinesterasbrist – incidens och tester
Pseudokolinesterasbrist är ett ovanligt tillstånd som förekommer hos cirka 1 på 3 200 till 5 000 personer . Även om det är ett autosomalt recessivt genetiskt tillstånd är detta tillstånd mer utbrett i vissa populationer, inklusive den persiska judiska församlingen och infödda från Alaska. En mutation i genen för butyrylkolinesteras (BCHE) orsakar bildandet av ett onormalt pseudokolinesterasenzym, vilket resulterar i pseudokolinesterasbrist . Detta tillstånd ärvs som ett autosomalt recessivt drag på kromosom 3 (3q26.1-26.20) och hoppar över generationer eftersom de drabbade individerna är barn till föräldrar som inte är drabbade . Heterozygoter för detta tillstånd ger ett medelhögt svar jämfört med homozygot dominanta och homozygot recessiva individer. Även om många individer kan misstänkas för pseudokolinesterasbrist eller med en familjehistoria av långvarig reaktion på succinylkolin, kan testning göras före operation för att fastställa om en individ har pseudokolinesterasbrist . Dessa preoperativa tester/indikatorer omfattar genetisk historia, tidigare medicinsk historia, pseudokolinesterasenzymnivåer, dibukainnummer och fluoridnummer. Förvärvade orsaker till pseudokolinesterasbrist är bland annat kronisk njursjukdom, leversvikt, undernäring, större brännskador, maligniteter, mediciner, graviditet och efter kardiopulmonell bypass .
Roll för succinylkolin vid akut intubation
Succinylkolin introducerades först 1949. Det är ett depolariserande muskelavslappnande medel som används för snabb induktion och intubation under allmän anestesi . Även om succinylkolins snabba insättande gör det möjligt att snabbt få igång intubationsförhållanden som saknar motstycke från andra alternativ, har succinylkolin en extremt kort verkningstid jämfört med de alternativ som finns tillgängliga. Succinylkolin fungerar som en acetylkolinagonist och efterliknar acetylkolins verkan genom depolarisering av det postjunktionella membranet . Succinylkolins mekanism fungerar genom en ihållande depolarisering och efterföljande blockering av de nikotiniska postsynaptiska acetylkolinreceptorerna i de neuromuskulära korsningarna. De neuromuskulära blockeringsmedlen (NMBA) ger en konsekvent blockering som möjliggör snabb intubering under elektiv eller akut luftvägshantering. På grund av flera komplikationer i samband med succinylkolin har fler anestesiologer minskat användningen av succinylkolin vid akut och elektiv intubation och med tillgången till nyare, icke-depolariserande muskelavslappnande medel med färre biverkningar . Food and Drug Administration (FDA) utfärdade 1993 en svart box-varning för succinylkolin efter att en serie hjärtstillestånd inträffat i samband med hyperkalemi hos barn med odiagnostiserad muskeldystrofi . Hjärtstillestånd i samband med hyperkalemi förekommer också hos vuxna med en historia av stroke, brännskador, långvarig immobilisering och ryggmärgsskador. Andra biverkningar relaterade till succinylkolin är malign hypertermi, masseterspasm, myalgi, anafylaxi, ökning av intrakraniellt tryck (ICP) och intraokulärt tryck .
Rokuronium och sugammadex vid akut intubation
Rokuronium är ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel som underlättar intubationsförhållandena under allmän anestesi och ger adekvat muskelavslappning för att underlätta kirurgiska ingrepp. Rocuronium verkar genom att blockera alfaunderenheterna nikotiniska acetylkolinreceptorn i den neuromuskulära synapsen, vilket blockerar varje möjlighet till depolarisering eller ledning av aktionspotential . Rocuronium har en längre insättningstid (90 sekunder med 1,2 mg/kg kroppsvikt) och en längre verkningstid (30-40 minuter) än succinylkolin . I en studie gjord av Patanwala et al. på akutmottagningen gav succinylkolin och rokuronium samma intubationsförhållanden och samma framgång i första försöket . Effekterna av rocuronium upphävs genom administrering av sugammadex, ett neuromuskulärt reverseringsläkemedel. Sugammadex är en 72-kolig förening som är sammanfogad genom 1-4 glykosylbindningar som framställs från stärkelsebindningar . Sugammadex mekanism för att reversera effekterna av rocuronium är att kelera den fria molekylen för att bilda ett stabilare komplex . Bildandet av detta fasta komplex orsakar en förändring av gradienten för fritt rocuronium, vilket gör att det fria rocuroniumet flyttas från vävnaden till individens plasma . Rörelsen av rocuronium till plasman gör det möjligt att minska muskelavslappningseffekten och återställa normal kontraktion hos individen . Dosen av sugammadex (2-16 mg/kg kroppsvikt) baseras på antalet ryckningar vid neuromuskulär övervakning (train of four – TOF). Efter att ha gett rocuronium som en del av den allmänna anestesin med TOF-övervakning, i närvaro av två ryckningar (T2), upphäver dosen sugammadex (2 mg/kg kroppsvikt) den neuromuskulära blockaden (NMB). Om patienten inte hade några ryckningar vid TOF-övervakning, men i närvaro av en till två posttetaniska kontraktioner (PTC), ger sugammadex 4 mg/kg reversering av NMB. I nödsituationer, t.ex. i situationer där man inte kan ventilera eller intubera, används en dos på 16 mg/kg för att upphäva den muskelavslappnande effekten av rocuronium. Nackdelen med rocuronium är en högre incidens av anafylaxi (1:22 000), men incidensen är inte högre än för succinylkolin (1:2000) . Rocuroniums verkningstid förlängdes hos patienter med njursjukdom .