Atipikus pszeudokolinészteráz-hiány előfordulása és tesztek
A pszeudokolinészteráz-hiány egy ritka állapot, amely körülbelül minden 3200-5000 emberből 1-nél fordul elő . Bár ez egy autoszomális recesszív genetikai állapot, ez az állapot bizonyos populációkban, köztük a perzsa zsidó közösségben és az alaszkai őslakosokban gyakoribb. A butil-kolinészteráz (BCHE) gén mutációja egy abnormális pszeudokolinészteráz enzim kialakulását okozza, ami pszeudokolinészteráz-hiányt eredményez . Ez az állapot a 3. kromoszómán (3q26.1-26.20) elhelyezkedő autoszomális recesszív tulajdonságként öröklődik, generációkat kihagyva, mivel az érintett egyének nem érintett szülők gyermekei . Az állapot heterozigótái a homozigóta domináns és homozigóta recesszív egyénekhez képest közepes szintű választ produkálnak. Bár sok egyénnél felmerülhet a pszeudokolinészteráz-hiány gyanúja, vagy a családban a szukcinil-kolinra való elhúzódó hatásról van szó, a műtét előtt elvégezhető a vizsgálat annak megállapítására, hogy az egyén rendelkezik-e a pszeudokolinészteráz-hiányos állapottal . Ezek a műtét előtti vizsgálatok/indikátorok magukban foglalják a genetikai anamnézist, a korábbi kórtörténetet, a pszeudokolinészteráz enzimszinteket, a dibukainszámot és a fluoridszámot. A pszeudokolinészteráz-hiány szerzett okai közé tartozik a krónikus vesebetegség, májelégtelenség, alultápláltság, súlyos égési sérülések, rosszindulatú daganatok, gyógyszerek, terhesség és kardiopulmonális bypass után .
A szukcinil-kolin szerepe a sürgős intubációban
A szukcinil-kolint először 1949-ben vezették be. Ez egy depolarizáló izomrelaxáns, amelyet az általános érzéstelenítés során gyors indukcióra és intubálásra használnak . Bár a szukcinilkolin gyors hatásának köszönhetően az intubálási körülmények más alternatívákhoz képest példátlanul gyorsan beállíthatók, a szukcinilkolinnak a rendelkezésre álló alternatívákhoz képest rendkívül rövid a hatástartama. A szukcinilkolin acetilkolin-agonistaként működik, az acetilkolin hatását utánozva a posztfunkcionális membrán depolarizációjával . A szukcinilkolin mechanizmusa a nikotinos posztszinaptikus acetilkolinreceptorok tartós depolarizációja és ezt követő blokkolása révén működik a neuromuszkuláris csomópontokban. A neuromuszkuláris blokkoló szerek (NMBA) következetes blokkot biztosítanak, lehetővé téve a gyors intubálási feltételeket az elektív vagy sürgősségi légútkezelés során. A szukcinilkolinhoz kapcsolódó számos szövődmény miatt több aneszteziológus csökkentette annak használatát a sürgősségi és elektív intubációban, és az újabb, nem depolarizáló izomrelaxánsok elérhetőségével, amelyek kisebb mellékhatásokkal rendelkeznek . Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) 1993-ban fekete dobozos figyelmeztetést adott ki a szukcinilkolinra, miután egy sor szívmegállás következett be nem diagnosztizált izomdisztrófiában szenvedő gyermekeknél a hiperkalémiával összefüggésben. A hiperkalémiához kapcsolódó szívmegállás felnőtteknél is előfordul stroke, égési sérülések, hosszan tartó immobilizáció és gerincvelő-sérülés esetén. A szukcinilkolinhoz kapcsolódó egyéb mellékhatások a malignus hipertermia, a masszeter görcs, a myalgia, az anafilaxia, az intrakraniális nyomás (ICP) és az intraokuláris nyomás emelkedése .
Rokuronium és sugammadex a sürgősségi intubációban
A rokurónium egy nem depolarizáló izomrelaxáns, amely megkönnyíti az intubációs feltételeket az általános érzéstelenítés során, és megfelelő izomrelaxációt biztosít a sebészeti beavatkozások megkönnyítéséhez. A rokuronium a neuromuszkuláris szinapszis nikotinos acetilkolin receptorának alfa alegységeinek blokkolásával hat, blokkolva a depolarizáció vagy az akciós potenciál vezetésének minden lehetőségét . A rokurónium hatóideje hosszabb (90 másodperc 1,2 mg/testsúlykilogramm esetén) és hatástartama hosszabb (30-40 perc), mint a szukcinilkoliné. A Patanwala és munkatársai által a sürgősségi osztályon végzett vizsgálatban a szukcinilkolin és a rokuronium azonos intubálási feltételeket és első kísérlet sikerességét biztosította . A rokuronium hatásait a sugammadex, egy neuromuszkuláris visszafordító gyógyszer beadásával visszafordítják. A sugammadex egy 72 szénatomos vegyület, amely 1-4 glikozilkötésen keresztül kapcsolódik össze, amelyet keményítőkötésekből állítanak elő . A sugammadex a rokuronium hatásának megfordításának mechanizmusa a szabad molekula kelátképzése, hogy egy stabilabb komplexet képezzen . Ennek a szoros komplexnek a kialakulása a szabad rokuronium gradiensének megváltozását okozza, aminek következtében a szabad rokuronium a szövetből az egyén plazmájába kerül . A rokuroniumnak a plazmába történő mozgása lehetővé teszi az izomrelaxációs hatás csökkentését, helyreállítva a normál összehúzódást az egyénben . A sugammadex dózisa (2-16 mg/testtömeg-kilogramm) a neuromuszkuláris monitorozás során észlelt rángások számán alapul (négyes sorozat – TOF). Az általános érzéstelenítés részeként, TOF monitorozással történő rokuronium adása után, két rángás (T2) jelenlétében a sugammadex adagja (2 mg/testsúlykilogramm) visszafordítja a neuromuszkuláris blokádot (NMB). Ha a betegnek a TOF-monitorozás során nem voltak rángásai, de egy-két poszttetikus kontrakció (PTC) jelenlétében a 4 mg/ttkg sugammadex biztosítja az NMB visszafordítását. Vészhelyzetekben, például “nem lehet lélegeztetni” vagy “nem lehet intubálni” helyzetekben a rokuronium izomrelaxáló hatásának visszafordítására 16 mg/kg adagot alkalmaznak. A rokuronium hátránya az anafilaxia nagyobb előfordulási gyakorisága (1:22 000), de az előfordulási gyakoriság nem nagyobb, mint a szukcinilkoliné (1:2000) . A rokuronium hatástartama meghosszabbodott a vesebetegségben szenvedő betegeknél .