Atypický výskyt a testy pseudocholinesterázové deficience
Pseudocholinesterázová deficience je neobvyklý stav, který se vyskytuje přibližně u 1 z 3 200 až 5 000 lidí . Přestože se jedná o autozomálně recesivní genetické onemocnění, je tento stav častější u některých populací, včetně perské židovské komunity a původních obyvatel Aljašky. Mutace v genu pro butyrylcholinesterázu (BCHE) způsobuje tvorbu abnormálního enzymu pseudocholinesterázy, což vede k deficitu pseudocholinesterázy . Toto onemocnění se dědí jako autozomálně recesivní znak lokalizovaný na chromozomu 3 (3q26.1-26.20), přičemž se přeskakují generace, protože postižení jedinci jsou dětmi nepostižených rodičů . Heterozygoti pro tento stav skutečně produkují střední úroveň odpovědi ve srovnání s homozygotními dominantními a homozygotními recesivními jedinci. Ačkoli u mnoha jedinců může být podezření na nedostatek pseudocholinesterázy nebo s rodinnou anamnézou prodlouženého působení sukcinylcholinu, lze před operací provést vyšetření, které určí, zda má jedinec stav nedostatku pseudocholinesterázy . Tyto předoperační testy/indikátory zahrnují genetickou anamnézu, předchozí anamnézu, hladiny enzymu pseudocholinesterázy, dibukainové číslo a fluoridové číslo. Mezi získané příčiny deficitu pseudocholinesterázy patří chronické onemocnění ledvin, selhání jater, podvýživa, velké popáleniny, malignity, léky, těhotenství a po kardiopulmonálním bypassu .
Úloha sukcinylcholinu při emergentní intubaci
Sukcinylcholin byl poprvé zaveden v roce 1949. Jedná se o depolarizující svalové relaxans používané k rychlé indukci a intubaci při celkové anestezii . Ačkoli rychlý nástup účinku sukcinylcholinu umožňuje rychlý nástup intubačních stavů nevídaných u jiných alternativ, sukcinylcholin má ve srovnání s dostupnými alternativami ultrakrátké trvání účinku. Sukcinylcholin funguje jako acetylcholinový agonista, který napodobuje účinek acetylcholinu depolarizací postjunkční membrány . Mechanismus sukcinylcholinu funguje na základě trvalé depolarizace a následné blokace nikotinových postsynaptických acetylcholinových receptorů v nervosvalových spojích. Neuromuskulární blokátory (NMBA) poskytují konzistentní blokádu, která umožňuje rychlé intubační podmínky, a to během elektivního nebo urgentního zajištění dýchacích cest. Vzhledem k četným komplikacím spojeným se sukcinylcholinem více anesteziologů omezilo jeho používání při urgentní a elektivní intubaci a s dostupností novějších, nedepolarizujících svalových relaxancií s menšími vedlejšími účinky . Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vydal v roce 1993 varování na černém rámečku pro sukcinylcholin poté, co došlo k řadě srdečních zástav v souvislosti s hyperkalémií u dětí s nediagnostikovanou svalovou dystrofií . Srdeční zástava související s hyperkalémií se vyskytuje také u dospělých s anamnézou mozkové mrtvice, popálenin, dlouhodobé imobilizace a poranění míchy. Dalšími nežádoucími účinky souvisejícími se sukcinylcholinem jsou maligní hypertermie, křeče žvýkacích svalů, myalgie, anafylaxe, zvýšení intrakraniálního tlaku (ICP) a nitroočního tlaku .
Rokuronium a sugammadex při urgentní intubaci
Rokuronium je nedepolarizující svalové relaxans, které usnadňuje intubační podmínky během celkové anestezie a poskytuje dostatečnou svalovou relaxaci pro usnadnění chirurgických výkonů. Rokuronium působí tak, že blokuje alfa podjednotky nikotinového acetylcholinového receptoru nervosvalové synapse, čímž blokuje jakoukoli možnost depolarizace nebo vedení akčního potenciálu . Rokuronium má delší dobu nástupu účinku (90 s při dávce 1,2 mg/kg tělesné hmotnosti) a delší dobu trvání účinku (30 – 40 minut) než sukcinylcholin . Ve studii provedené Patanwalou a kol. na oddělení urgentního příjmu poskytovaly sukcinylcholin a rokuronium stejné intubační podmínky a úspěšnost prvního pokusu . Účinky rokuronia jsou zvráceny podáním sugammadexu, neuromuskulárního reverzního léku. Sugammadex je 72uhlíkatá sloučenina, která je spojena prostřednictvím 1-4 glykosylových vazeb vzniklých ze škrobových vazeb . Mechanismus sugammadexu zvrátit účinky rokuronia spočívá v chelataci volné molekuly za vzniku stabilnějšího komplexu . Vytvoření tohoto těsného komplexu způsobuje změnu gradientu volného rokuronia, což způsobuje přesun volného rokuronia z tkáně do plazmy jedince . Přesun rokuronia do plazmy umožňuje snížení efektu svalové relaxace a obnovení normální kontrakce u jedince . Dávka sugammadexu (2 – 16 mg/kg tělesné hmotnosti) vychází z počtu záškubů při nervosvalovém monitorování (train of four – TOF). Po podání rokuronia v rámci celkové anestezie s monitorováním TOF při přítomnosti dvou záškubů (T2) dávka sugammadexu (2 mg/kg tělesné hmotnosti) zvrátí nervosvalovou blokádu (NMB). Pokud pacient neměl při monitorování TOF žádné záškuby, ale v přítomnosti jedné až dvou post-tetanických kontrakcí (PTC), sugammadex 4 mg/kg zajišťuje reverzi NMB. V naléhavých případech, jako je situace „nelze ventilovat“ nebo „nelze intubovat“, se k reverzi svalově relaxačního účinku rokuronia používá dávka 16 mg/kg . Nevýhodou rokuronia je vyšší výskyt anafylaxe (1:22 000), ale výskyt není vyšší než u sukcinylcholinu (1:2000) . Doba působení rokuronia byla prodloužena u pacientů s onemocněním ledvin .
.