Atypisk pseudocholinesterasemangel forekomst og test
Pseudocholinesterasemangel er en ualmindelig tilstand, der er til stede hos omkring 1 ud af 3.200 til 5.000 mennesker . Selv om det er en autosomal recessiv genetisk tilstand, er denne tilstand mere udbredt i visse befolkningsgrupper, herunder det persiske jødiske samfund og indfødte fra Alaska. En mutation i genet for butyrylcholinesterase (BCHE) forårsager dannelsen af et unormalt pseudocholinesteraseenzym, hvilket resulterer i pseudocholinesterasemangel . Denne tilstand nedarves som et autosomalt recessivt træk på kromosom 3 (3q26.1-26.20) og springer generationer over, da de ramte personer er børn af forældre, der ikke er ramt . Heterozygoter for denne tilstand giver et middelstort respons sammenlignet med homozygote dominerende og homozygote recessive individer. Selv om mange personer kan være mistænkt for pseudokolinesterasemangel eller med en familiehistorie med forlænget virkning på succinylcholin, kan der foretages testning forud for operationen for at afgøre, om en person har pseudokolinesterasemangeltilstanden . Disse præoperative test/indikatorer omfatter genetisk historie, tidligere medicinsk historie, pseudocholinesteraseenzymniveauer, dibucaine-nummer og fluorid-nummer. Erhvervede årsager til pseudocholinesterasemangel omfatter kronisk nyresygdom, leversvigt, underernæring, større forbrændinger, maligne sygdomme, medicinering, graviditet og efter kardiopulmonal bypass .
Rolle for succinylcholin ved akut intubation
Succinylcholin blev først introduceret i 1949. Det er et depolariserende muskelafslappende middel, der anvendes til hurtig induktion og intubation under generel anæstesi . Selv om succinylcholins hurtige indsætningstid giver mulighed for hurtig indsættelse af intubationsforhold, der er uden fortilfælde fra andre alternativer, har succinylcholin en ultrakort virkningsvarighed sammenlignet med de tilgængelige alternativer. Succinylcholin virker som en acetylcholinagonist, der efterligner acetylcholins virkning ved depolarisering af den postjunktionelle membran . Succinylcholins mekanisme virker ved vedvarende depolarisering og efterfølgende blokering af de nikotiniske postsynaptiske acetylcholinreceptorer i de neuromuskulære krydsninger. De neuromuskulære blokeringsmidler (NMBA) giver en konsekvent blokering, der muliggør hurtig intubation under elektiv eller akut luftvejsbehandling. På grund af flere komplikationer i forbindelse med succinylcholin har flere anæstesiologer reduceret brugen af succinylcholin ved akut og elektiv intubation og med tilgængeligheden af nyere, ikke-depolariserende muskelrelaksantia med færre bivirkninger . Food and Drug Administration (FDA) udstedte i 1993 en sort boks advarsel for succinylcholin efter en række hjertestop i forbindelse med hyperkaliæmi hos børn med udiagnosticeret muskeldystrofi . Hjertestop relateret til hyperkaliæmi forekommer også hos voksne med en historie af slagtilfælde, forbrændinger, langvarig immobilisering og rygmarvsskade. Andre bivirkninger relateret til succinylcholin er malign hypertermi, masseterkrampe, myalgi, anafylaksi, stigning i det intrakranielle tryk (ICP) og intraokulært tryk .
Rocuronium og sugammadex ved akut intubation
Rocuronium er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel, der letter intubationsforhold under generel anæstesi og giver tilstrækkelig muskelafslapning til at lette kirurgiske indgreb. Rocuronium virker ved at blokere alfa-underenhederne nikotinacetylcholinreceptoren i den neuromuskulære synapse, hvilket blokerer enhver mulighed for depolarisering eller ledning af aktionspotentiale . Rocuronium har en længere indsætningstid (90 sek. med 1,2 mg/kg legemsvægt) og en lang virkningstid (30-40 minutter) end succinylcholin . I en undersøgelse foretaget af Patanwala et al. på skadestueafdelingen gav succinylcholin og rocuronium samme intubationsbetingelser og succes i første forsøg . Virkningerne af rocuronium ophæves ved indgivelse af sugammadex, et neuromuskulært reverserende lægemiddel. Sugammadex er en 72-kulstofforbindelse, der er forbundet gennem 1-4 glykosylbindinger fremstillet af stivelsesbindinger . Sugammadex’ mekanisme til at vende virkningerne af rocuronium er at chelatere det frie molekyle for at danne et mere stabilt kompleks . Dannelsen af dette tætte kompleks forårsager en ændring i gradienten for frit rocuronium, hvilket får det frie rocuronium til at bevæge sig fra vævet til plasmaet hos den enkelte . Bevægelsen af rocuronium ind i plasmaet gør det muligt at reducere muskelrelaksationseffekten og genoprette den normale kontraktion hos den enkelte . Dosis af sugammadex (2-16 mg/kg legemsvægt) er baseret på antallet af trækninger ved neuromuskulær overvågning (train of fire – TOF). Efter at have givet rocuronium som en del af den generelle anæstesi med TOF-overvågning, ved tilstedeværelse af to trækninger (T2), ophæver doseringen af sugammadex (2 mg/kg legemsvægt) den neuromuskulære blokade (NMB). Hvis patienten ikke havde nogen trækninger ved TOF-overvågning, men ved tilstedeværelse af en til to post-tetaniske sammentrækninger (PTC), giver sugammadex 4 mg/kg reversering af NMB. I nødsituationer som f.eks. situationer, hvor der ikke kan ventileres eller intuberes, anvendes en dosis på 16 mg/kg for at vende den muskelrelaxerende virkning af rocuronium. Ulempen ved rocuronium er en højere forekomst af anafylaksi (1:22 000), men incidensen er ikke højere end succinylcholin (1:2000) . Rocuroniums virkningsvarighed blev forlænget hos patienter med nyresygdom .