Auftreten und Tests bei typischem Pseudocholinesterase-Mangel
Pseudocholinesterase-Mangel ist eine seltene Erkrankung, die bei etwa 1 von 3.200 bis 5.000 Menschen auftritt. Obwohl es sich um eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung handelt, ist sie in bestimmten Bevölkerungsgruppen wie der persisch-jüdischen Gemeinschaft und den Ureinwohnern Alaskas häufiger anzutreffen. Eine Mutation im Butyrylcholinesterase (BCHE)-Gen verursacht die Bildung eines abnormen Pseudocholinesterase-Enzyms, was zu einem Pseudocholinesterase-Mangel führt. Dieser Zustand wird autosomal rezessiv vererbt und befindet sich auf Chromosom 3 (3q26.1-26.20), wobei Generationen übersprungen werden, da die betroffenen Personen Kinder nicht betroffener Eltern sind. Heterozygote für diese Erkrankung zeigen eine mittelstarke Reaktion im Vergleich zu homozygot dominanten und homozygot rezessiven Individuen. Obwohl bei vielen Personen der Verdacht auf einen Pseudocholinesterase-Mangel besteht oder in der Familie eine verlängerte Succinylcholin-Wirkung bekannt ist, können vor einer Operation Tests durchgeführt werden, um festzustellen, ob eine Person an einem Pseudocholinesterase-Mangel leidet. Zu diesen präoperativen Tests/Indikatoren gehören die genetische Anamnese, die medizinische Vorgeschichte, die Pseudocholinesterase-Enzymwerte, die Dibucainzahl und die Fluoridzahl. Zu den erworbenen Ursachen für Pseudocholinesterase-Mangel gehören chronische Nierenerkrankungen, Leberversagen, Unterernährung, schwere Verbrennungen, bösartige Erkrankungen, Medikamente, Schwangerschaft und nach einem kardiopulmonalen Bypass.
Rolle von Succinylcholin bei der Notfallintubation
Succinylcholin wurde erstmals 1949 eingeführt. Es ist ein depolarisierendes Muskelrelaxans, das zur schnellen Einleitung und Intubation während der Allgemeinanästhesie verwendet wird. Obwohl der schnelle Wirkungseintritt von Succinylcholin ein schnelles Einsetzen der Intubationsbedingungen ermöglicht, wie es bei anderen Alternativen nicht der Fall ist, hat Succinylcholin im Vergleich zu den verfügbaren Alternativen eine sehr kurze Wirkungsdauer. Succinylcholin wirkt als Acetylcholin-Agonist, der die Wirkung von Acetylcholin durch Depolarisation der postfunktionalen Membran nachahmt. Der Wirkmechanismus von Succinylcholin beruht auf der anhaltenden Depolarisierung und anschließenden Blockierung der nikotinischen postsynaptischen Acetylcholinrezeptoren in den neuromuskulären Knotenpunkten. Der neuromuskuläre Blocker (NMBA) sorgt für eine konsistente Blockade, die eine schnelle Intubation während der elektiven oder notfallmäßigen Atemwegsbehandlung ermöglicht. Aufgrund zahlreicher Komplikationen im Zusammenhang mit Succinylcholin haben immer mehr Anästhesisten die Verwendung dieses Mittels bei der Intubation in Notfällen und bei der elektiven Intubation reduziert, da neuere, nicht depolarisierende Muskelrelaxantien mit geringeren Nebenwirkungen zur Verfügung stehen. Die Food and Drug Administration (FDA) gab 1993 eine Blackbox-Warnung für Succinylcholin heraus, nachdem eine Reihe von Herzstillständen im Zusammenhang mit Hyperkaliämie bei Kindern mit nicht diagnostizierter Muskeldystrophie aufgetreten war. Herzstillstand im Zusammenhang mit Hyperkaliämie tritt auch bei Erwachsenen mit Schlaganfall in der Vorgeschichte, Verbrennungen, längerer Ruhigstellung und Rückenmarksverletzungen auf. Weitere Nebenwirkungen von Succinylcholin sind maligne Hyperthermie, Kaumuskelkrämpfe, Myalgie, Anaphylaxie, Anstieg des Hirndrucks und des Augeninnendrucks.
Rocuronium und Sugammadex bei der Notfallintubation
Rocuronium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans, das die Intubation während der Allgemeinanästhesie erleichtert und für eine ausreichende Muskelentspannung sorgt, um chirurgische Eingriffe zu erleichtern. Rocuronium wirkt durch Blockierung der Alpha-Untereinheiten des nikotinischen Acetylcholinrezeptors an der neuromuskulären Synapse, wodurch jede Möglichkeit einer Depolarisation oder der Leitung eines Aktionspotenzials blockiert wird. Rocuronium hat einen längeren Wirkungseintritt (90 Sekunden bei 1,2 mg/kg Körpergewicht) und eine längere Wirkungsdauer (30 – 40 Minuten) als Succinylcholin. In einer Studie, die von Patanwala et al. in der Notaufnahme durchgeführt wurde, boten Succinylcholin und Rocuronium die gleichen Intubationsbedingungen und den gleichen Erfolg beim ersten Versuch. Die Wirkung von Rocuronium wird durch die Verabreichung von Sugammadex, einem neuromuskulären Umkehrmedikament, aufgehoben. Sugammadex ist eine 72-Kohlenstoff-Verbindung, die durch 1-4 Glykosylbindungen, die aus Stärkebindungen entstehen, verbunden ist. Der Mechanismus von Sugammadex zur Umkehrung der Wirkungen von Rocuronium besteht darin, das freie Molekül zu chelatisieren und einen stabileren Komplex zu bilden. Die Bildung dieses engen Komplexes bewirkt eine Änderung des Gradienten des freien Rocuroniums, wodurch das freie Rocuronium aus dem Gewebe in das Plasma des Patienten gelangt. Die Bewegung von Rocuronium in das Plasma ermöglicht die Verringerung des Muskelrelaxationseffekts und die Wiederherstellung der normalen Kontraktion in der Person. Die Dosis von Sugammadex (2 – 16 mg/kg Körpergewicht) richtet sich nach der Anzahl der Zuckungen bei der neuromuskulären Überwachung (Train of Four – TOF). Nach der Verabreichung von Rocuronium im Rahmen der Allgemeinanästhesie mit TOF-Monitoring wird bei Vorliegen von zwei Zuckungen (T2) die neuromuskuläre Blockade (NMB) durch die Gabe von Sugammadex (2 mg/kg Körpergewicht) aufgehoben. Wenn der Patient bei der TOF-Überwachung keine Zuckungen hatte, aber ein bis zwei posttetanische Kontraktionen (PTC) auftraten, bewirkt Sugammadex 4 mg/kg die Aufhebung der NMB. In Notfällen, z. B. wenn nicht beatmet oder intubiert werden kann, wird zur Umkehrung der muskelrelaxierenden Wirkung von Rocuronium eine Dosis von 16 mg/kg verwendet. Der Nachteil von Rocuronium ist eine höhere Inzidenz von Anaphylaxie (1:22.000), die jedoch nicht höher ist als bei Succinylcholin (1:2000). Die Wirkdauer von Rocuronium wurde bei Patienten mit Nierenerkrankungen verlängert.