Atypische pseudocholinesterase deficiëntie incidentie en tests
Pseudocholinesterase deficiëntie is een ongewone aandoening die voorkomt bij ongeveer 1 op de 3.200 tot 5.000 mensen . Hoewel het een autosomaal recessieve genetische aandoening is, komt deze aandoening meer voor bij bepaalde bevolkingsgroepen, waaronder de Perzisch-Joodse gemeenschap en inheemse bewoners van Alaska. Een mutatie in het butyrylcholinesterase (BCHE)-gen veroorzaakt de vorming van een abnormaal pseudocholinesterase-enzym, waardoor pseudocholinesterase-deficiëntie ontstaat. Deze aandoening wordt als een autosomaal recessief kenmerk overgeërfd op chromosoom 3 (3q26.1-26.20), waarbij generaties worden overgeslagen omdat de getroffen personen kinderen zijn van ouders die niet aan de aandoening lijden. Heterozygoten voor deze aandoening vertonen een middelmatige respons in vergelijking met de homozygoot dominante en homozygoot recessieve individuen. Hoewel veel mensen verdacht kunnen worden van pseudocholinesterase-deficiëntie of een familiegeschiedenis van langdurige inwerking van succinylcholine hebben, kunnen vóór de operatie tests worden uitgevoerd om vast te stellen of iemand pseudocholinesterase-deficiëntie heeft. Deze preoperatieve tests/indicatoren omvatten genetische voorgeschiedenis, vroegere medische voorgeschiedenis, pseudocholinesterase-enzymniveaus, dibucaïne-getal en fluoride-getal. Verworven oorzaken van pseudocholinesterase-deficiëntie zijn chronische nierziekte, leverfalen, ondervoeding, grote brandwonden, maligniteit, medicatie, zwangerschap, en na cardiopulmonaire bypass .
Rol van succinylcholine bij spoedintubatie
Succinylcholine voor het eerst geïntroduceerd in 1949. Het is een depolariserende spierverslapper die wordt gebruikt voor snelle inductie en intubatie tijdens algehele anesthesie. Hoewel de snelle aanvang van succinylcholine een snelle intubatie mogelijk maakt die ongekend is ten opzichte van andere alternatieven, heeft succinylcholine een ultrakorte werkingsduur in vergelijking met de beschikbare alternatieven. Succinylcholine werkt als een acetylcholine agonist, die de werking van acetylcholine nabootst door depolarisatie van het post-junctionele membraan . Het mechanisme van succinylcholine werkt door de aanhoudende depolarisatie en de daaropvolgende blokkering van de nicotinische postsynaptische acetylcholinereceptoren in de neuromusculaire juncties. De neuromusculaire blokkeringsmiddelen (NMBA) zorgen voor een consistente blokkering, waardoor een snelle intubatie mogelijk is, tijdens de electieve of spoedeisende luchtwegbehandeling. Wegens de talrijke complicaties in verband met succinylcholine verminderden meer anesthesisten het gebruik ervan bij spoedintubatie en electieve intubatie en met de beschikbaarheid van nieuwere, niet-depolariserende spierverslappers met minder bijwerkingen . De Food and Drug Administration (FDA) gaf in 1993 een black box waarschuwing uit voor succinylcholine nadat een reeks hartstilstanden optrad gerelateerd aan hyperkaliëmie bij kinderen met ongediagnosticeerde spierdystrofie. Hartstilstand gerelateerd aan hyperkaliëmie komt ook voor bij volwassenen met een voorgeschiedenis van beroerte, brandwonden, langdurige immobilisatie, en ruggenmergletsel. Andere bijwerkingen van succinylcholine zijn maligne hyperthermie, kauwspasme, myalgie, anafylaxie, verhoging van de intracraniële druk (ICP) en intraoculaire druk.
Rocuronium en sugammadex bij spoedintubatie
Rocuronium is een niet-depolariserende spierverslapper die intubatieomstandigheden vergemakkelijkt tijdens algemene anesthesie en zorgt voor adequate spierontspanning om chirurgische ingrepen te vergemakkelijken. Rocuronium werkt door blokkering van de alfa-subeenheden nicotine acetylcholine receptor van de neuromusculaire synaps, blokkering van elke mogelijkheid van depolarisatie of de geleiding van actiepotentiaal . Rocuronium heeft een langere aanvangstijd (90 sec met 1,2 mg/kg lichaamsgewicht) en een lange werkingsduur (30 – 40 minuten) dan succinylcholine . In een studie gedaan door Patanwala et al. op de spoedeisende hulp afdeling, gaven succinylcholine en rocuronium gelijke intubatie condities en eerste poging succes . De effecten van rocuronium worden ongedaan gemaakt door het toedienen van sugammadex, een neuromusculair omkeermiddel. Sugammadex is een 72-koolstofverbinding die wordt verbonden door 1-4 glycosylbindingen die worden geproduceerd uit zetmeelbindingen . Het mechanisme van sugammadex om de effecten van rocuronium om te keren is de chelatie van de vrije molecule om een stabieler complex te vormen. De vorming van dit hechte complex veroorzaakt een verandering in de vrije rocuronium gradiënt, waardoor het vrije rocuronium van het weefsel naar het plasma van het individu beweegt . De beweging van rocuronium naar het plasma maakt de vermindering van het spierontspanningseffect mogelijk, waardoor de normale contractie in het individu wordt hersteld . De dosering van sugammadex (2 – 16 mg/kg lichaamsgewicht) is gebaseerd op het aantal stuiptrekkingen bij neuromusculaire monitoring (train of four – TOF). Na toediening van rocuronium als onderdeel van de algehele anesthesie met TOF-bewaking, bij aanwezigheid van twee stuiptrekkingen (T2), keert de dosering sugammadex (2 mg/kg lichaamsgewicht) de neuromusculaire blokkade (NMB) om. Als de patiënt geen stuiptrekkingen had bij TOF-monitoring, maar in aanwezigheid van één tot twee post-tetanische contracties (PTC’s), zorgt sugammadex 4 mg/kg voor omkering van de NMB. In noodgevallen, zoals ‘can’t ventilate’ of ‘can’t intubate’ situaties, om het spierverslappende effect van rocuronium om te keren, wordt 16 mg/kg dosering gebruikt. Het nadeel van rocuronium is een hogere incidentie van anafylaxie (1:22.000), maar de incidentie is niet hoger dan succinylcholine (1:2000) . De werkingsduur van rocuronium werd verlengd bij patiënten met nieraandoeningen .