Cerebellopontine Angle

Kirurgisk behandling

Historiskt sett har kirurgiskt avlägsnande varit den definitiva behandlingen av dessa tumörer. Litteraturen är rik på kirurgiska serier av neurokirurger och neurootologer som beskriver en mängd olika tillvägagångssätt för dessa meningiom. Det underliggande temat är att varje tumör bör behandlas med hänsyn till dess anatomiska utbredning och patientens kliniska brister. De translabyrintiska och transcochleära tillvägagångssätten bevarar inte hörseln.

Den retrosigmoida suboccipitala metoden är den som är mest bekant för neurokirurger och den som används mest. Den främsta fördelen är att den ger en stor infallsvinkel genom en relativt liten kraniotomi. Detta gör det möjligt att visualisera ett stort område och är idealiskt för både små och stora tumörer. Behovet av cerebellär attraktion är en nackdel för större tumörer, och tillvägagångssättet är mer problematiskt för tumörer som huvudsakligen uppstår framför kranialnerverna, eftersom dessa strukturer kommer att vara i riskzonen under dissektionen.

Patienten kan placeras i sidoläge, tre fjärdedels parkbänk eller sittande ställning. Den laterala positionen är den vanligaste, men den grad av nackflexion som är nödvändig för att få tillgång till den bakre fossa kan resultera i en relativ venös obstruktion, vilket ökar trycket i den bakre fossa och resulterar i ett cerebellum som böljar vid öppnandet av dura.

Operationsförhållandena är mycket bättre i sittande position, med reducerat intrakraniellt tryck och med blod som inte hindrar sikten på det kirurgiska fältet. Det ökar dock risken för luftemboli för patienten. För majoriteten av våra fall har vi använt sidoläge med sittande läge reserverat för mycket stora patienter med korta tjocka halsar. Ett övervakningssystem för ansiktsnerven bör användas rutinmässigt, och i vissa centra har auditivt framkallad hjärnstamsövervakning använts för tumörer där VIII:e nervens funktion utgör en särskild risk.

Dränering av cerebrospinalvätska (CSF) via ett lumbalt dränage förbättrar åtkomsten, särskilt i sidoläge, och öppnas före duralöppningen. Detta är att föredra framför att förlita sig på att öppna cisterna magna eller andra subarachnoidala system efter duralöppningen, eftersom lillhjärnan kan vara utbuktande och orsaka trång åtkomst till cisternerna, särskilt om patienten befinner sig i sidoläge och tumören är stor.

Ett svagt S-format retromastoidalt hudincision 1 cm medial till mastoiden görs som sträcker sig från ovanför sinus transversus ner till strax ovanför foramen magnums nivå. Musklerna och fascian delas ner till den suboccipitala regionen och vävnaderna reflekteras sedan från benet i en subperiostal dissektion, där huvuddelen av muskulaturen reflekteras framifrån för att minska vävnadsmassan bakifrån, som kan försämra visualiseringen. Dissektionen av de mjuka vävnadsstrukturerna sträcker sig lateralt till den digastriska svalget. Benfliken lyfts upp med hjälp av höghastighetsborrmaskinen och ytterligare ben kan sedan avlägsnas superior och lateralt för att frilägga bihålorna tvärgående och sigmoida. Under upptagningen av benfliken är det nödvändigt att vara mycket försiktig för att bevara de venösa bihålornas integritet. Man ser ofta en stor emissär ven som utgår från sinus sigmoideus och som kan skelettas med borrmaskinen. Den måste dissekeras loss från benfliken och koaguleras före delning. Ibland kan dura vara mycket vidhäftande till det inre bordet och en förhöjning av benfliken kan orsaka en reva i venösa bihålor. Detta kontrolleras bäst med en liten bit välplacerat gelskum som hålls på plats med en bomullsväv. Benfliken behöver inte vara stor, eftersom en stor åtkomstvinkel kan erhållas även genom en relativt liten öppning. I allmänhet är benöppningen 2,5 cm i kraniocaudal diameter och cirka 2 cm i medial-lateral diameter. De mastoida luftcellerna vaxas noggrant om de öppnas. Stor försiktighet bör iakttas för att bevara de durala marginalerna, eftersom det är viktigt att få en vattentät duralförslutning i slutet av ingreppet. Perikranium kan tas ut i detta skede.

Dura öppnas och är hängande lateralt på sinus sigmoideus och superioralt på sinus transversus. Efter uttag av CSF från det spinala dränaget slappnar cerebellum nästan alltid av väl, men ytterligare exponering kan sedan erhållas genom att ta bort CSF från arachnoidcisternerna.

I detta skede förs operationsmikroskopet in i operationsfältet. Man bör vara mycket noga med att bevara arachnoidplanen under dissektionen, eftersom detta bidrar till att skydda det intilliggande lillhjärnan och kranialnerverna. Tumörens marginaler identifieras, och tumörens marginaler dissekeras bort från det intilliggande lillhjärnan och kärl- och nervstrukturer, varvid man är noga med att bevara araknoiden. Eventuella matande kärl koaguleras och delas, men stor försiktighet måste iakttas för att bevara alla kärl- och nervstrukturer som kan vara tätt vidhäftande till tumörkapseln (Fig. 42-2).

Efter identifiering av planet runt tumörmarginalerna går man sedan in i tumören och debulkerar dess inre med hjälp av en ultraljudsaspirator. Den uttunnade tumörkapseln kan sedan försiktigt dissekeras bort från de intilliggande vaskulära och neurala strukturerna. För tumörer som är belägna bakåt i förhållande till den inre hörselgången finns det nästan alltid ett utmärkt arachnoidplan, vilket underlättar bevarandet av kranialnerverna. För tumörer som sträcker sig fram till den VII:e och VIII:e kranialnerven och de nedre kranialnerverna är åtkomsten mer problematisk, men efter avlägsnande av huvuddelen av tumören är det möjligt att dissekera kapseln bort från dessa kritiska strukturer.

Det är ofta nödvändigt att dela upp små överbryggande vener mellan lillhjärnan och tentorium eller det bakre petrusbenet. I större tumörer kan det ibland vara nödvändigt att dela den övre petrosala venen, som rinner ut i den övre petrosala sinus, och det är mycket bättre att denna koaguleras med diatermi och delas under syn, snarare än att oavsiktligt slitas sönder under ingreppet. Avulsion av denna ven från sinus petrosal superior kan resultera i en betydande venös blödning som måste kontrolleras med noggrann placering av Surgicel och/eller Gelfoam som hålls på plats med en bomullsduk. De vener som dränerar hjärnstammen måste bevaras under dissektionen.

I vissa fall kan tumören sträcka sig in i den inre hörselgången, och i dessa fall är den VII:e och VIII:e kranialnerven särskilt utsatta. Dura måste delas över den bakre kanten av den inre hörselgången och benet borras bort för att möjliggöra adekvat exponering av tumören i kanalen. De VII:e och VIII:e kranialnerverna måste identifieras i kanalen innan tumören dissekeras. Ett övervakningssystem för ansiktsnerven är avgörande under detta skede. Alla luftceller som öppnas måste förseglas med benvax.

I de allra flesta fall förskjuter tumörkapseln kranialnerverna, och efter debulking av tumören kan kapseln bara försiktigt dissekeras bort från dessa strukturer. I en liten procentandel kommer tumören dock att uppsluka kranialnerverna samt kritiska kärlstrukturer såsom den främre inferiora cerebellära artären. I dessa dissektioner bör var och en genomföras med stor försiktighet, och det kan vara nödvändigt att lämna en mycket liten kant av tumörvävnad runt strukturerna för att bevara deras funktion.

Duralinfästningen och ursprunget rengörs från all synlig tumörvävnad och koaguleras. Det är viktigt att vara medveten om att värmeöverföringen från den bipolära diatermi kan leda till skador på kranialnerver.

En noggrann hemostas är viktig, och vissa kirurger föredrar att anestesiologen utför en Valsalva-manöver för att bekräfta att den venösa hemostasen är adekvat.

Duralförslutningen måste vara vattentät, och i de flesta fall kräver detta användning av en duralplåster, antingen konstgjord eller tagen från en bit av perikranium. Detta sys in med 4/0 Monocryl. Fibrinkemikalier kan användas för att förstärka den durala rekonstruktionen för att underlätta en vattentät förslutning. Benfliken ersätts och eventuella benfel fylls med en kranioplastikkonstruktion. En fullständig benrekonstruktion av defekten med ett kranioplastikmaterial för att fylla eventuella hål efter kraniotomin kan minimera utvecklingen av postoperativ huvudvärk, som är en specifik komplikation vid detta tillvägagångssätt. Slutligen försluts såret i lager.

Postoperativt placeras patienten med sänghuvudet upphöjt i 30 grader och vitala tecken övervakas noga, vilket förhindrar episoder av hypo- och hypertoni.

Andra tillvägagångssätt som har använts är bland annat presigmoidkraniala skallbasexponeringar.15-21 Den presigmoida retrolabyrintiska kraniotomin ger endast en mycket begränsad infallsvinkel och är vanligen reserverad för petroklivala tumörer eller tumörer som främst ligger främre delen av pons och mellersta hjärnan. Den används vanligen i samband med ett tillvägagångssätt i mittfossan med delning av den övre petrosala sinus och tentorium för att möjliggöra adekvat åtkomst. Det är endast sällan nödvändigt att använda detta tillvägagångssätt vid en äkta cerebellopontin tumör. Det translabyrintiska tillvägagångssättet ger god tillgång till CPA, men hörseln går förlorad. Den har den stora fördelen att den minimerar cerebellär retraktion, men tillträdet är mycket mer begränsat än med retrosigmoida exponeringar, och det är svårt att avlägsna tumörer med ursprung som sträcker sig under de nedre kranialnerverna. Det transcochleära tillvägagångssättet är reserverat för tumörer som huvudsakligen ligger framför hjärnstammen, och som kräver omläggning av ansiktsnerven. Den används endast mycket sällan för tumörer som sträcker sig in i CPA.

Meningiom som uppstår i den inre hörselgången (IAC) är mycket ovanliga, och endast 21 dokumenterade fall har identifierats i litteraturen, varav de flesta presenteras som fallrapporter. De kliniska och neuroradiologiska egenskaperna hos intrameatala meningiom är mycket lika dem hos vestibulära schwannom, som är mycket vanligare på denna plats.

Den kliniska presentationen av dessa intrakanikulära tumörer med kranialnervsymtom såsom akustiska (tinnitus och hypacusis), vestibulära (yrsel) och faciala (pares eller spasm) symtom senare liknar den hos vestibulära schwannom, men symtom från ansiktsnerven verkar vara vanligare. En radiologisk differentiering från vestibulärt schwannom är inte alltid möjlig. Vissa intrameatala meningiom uppvisar bred infästning och ibland en dural svans vid porus. Andra radiologiska kännetecken, t.ex. beninvasion eller invasion av strukturer i mellanörat, är vanligare vid meningiom. Kirurgiskt avlägsnande av intrameatala meningiom bör syfta till bred excision, inklusive involverad dura, för att förhindra återfall. Variationen i faciocochleära nervbuntens anatomi i förhållande till tumören måste hållas i åtanke, och bevarandet av dessa strukturer bör vara målet i varje fall. Funktionellt bevarande av ansiktsnerven kan uppnås i liknande grad som för intrameatala schwannom, medan det vestibulära och auditiva funktionella resultatet för det mesta kommer att vara överlägset vid intrameatala meningiom22

.