Failure Patterns After Fundoplication
Simptomele de reflux gastroesofagian recurent după fundoplicare au fost raportate la 9% până la 30% din fundoplicările deschise, în funcție de modul în care este definit eșecul și de perioada de timp până la urmărire. Ratele de eșec publicate ale fundoplicării laparoscopice Nissen sunt cuprinse între 2% și 17%, în funcție de definiția eșecului și de experiența chirurgilor. Cele mai frecvente simptome sunt refluxul recurent (30%-60%) și disfagia (10%-20%). Majoritatea pacienților pot fi tratați pe cale medicală, doar 4% până la 6% dintre pacienții cu simptome persistente, severe și refractare necesitând o nouă operație.
Au fost descrise cinci modele de eșec după fundoplicatura deschisă: (1) fundoplicatura alunecată sau deplasată greșit; (2) fundoplicatura perturbată; (3) fundoplicatura herniată; (4) fundoplicatura prea strânsă sau prea lungă; și (5) fundoplicatura răsucită. Eșecul poate apărea din motive anatomice sau din cauza diagnosticării greșite a problemei de bază.
Hernia hiatală recurentă
Hernia hiatală recurentă este cea mai frecventă complicație a chirurgiei laparoscopice antireflux și poate fi mai probabilă din cauza abordului laparoscopic. Acest lucru poate fi explicat prin mai puține aderențe care se formează între fundoplicatură și diafragmă după o procedură laparoscopică decât după o operație deschisă, în special posterolateral pe partea stângă.
Alți factori care contribuie la hernia hiatală recurentă includ închiderea inadecvată a crucii diafragmatice, un esofag scurt, mobilizarea inadecvată a esofagului, factori fiziologici care tind să crească presiunea sau tensiunea la nivelul hiatusului esofagian (de exemplu, obezitatea) și prezența factorilor de stres postoperator (de exemplu, tuse, încordare).
S-au făcut mai multe studii privind modul de prevenire a acestei complicații, iar experiența recentă cu repararea herniei paraesofagiene cu întărirea închiderii crurale și plasă biologică a scăzut dramatic rata de recurență a herniei hiatale. Mai multe tehnici operatorii pot fi utilizate pentru a prelungi esofagul, inclusiv mobilizarea extinsă a esofagului de structurile mediastinale. Aceasta produce, de obicei, o lungime adecvată (3-4 cm) pentru esofagul intraabdominal.
În plus, poate fi luată în considerare gastroplastia Collis (adică folosirea unei porțiuni din stomac pentru a crea un „neoesofag” cu o porțiune intraabdominală adecvată); cu toate acestea, această procedură ar trebui să fie rezervată cazurilor severe.
O altă opțiune este vagotomia. Divizarea selectivă a unuia sau a ambilor nervi vagi poate crește lungimea esofagului cu 1-2 cm. Utilizarea medicamentelor antiemetice în perioada postoperatorie timpurie este asociată cu scăderea incidenței eșecului fundoplicaturii postoperatorii imediate.
Fundoplicatura întreruptă
Fundoplicatura întreruptă a fost cea mai frecventă cauză de eșec al fundoplicaturii în epoca operației de fundoplicatură deschisă. Este asociată cu lipsa de experiență chirurgicală și deficiențe în tehnică; prezența unei hernii hiatale mari; și apariția factorilor de stres diafragmatic, inclusiv a vărsăturilor perioperatorii.
Nissen alunecat sau plasat greșit
Un „Nissen alunecat” rezultă atunci când corpul stomacului se intrude prin fundoplicatură, creând o deformare în formă de clepsidră, prin care stomacul rezidă atât deasupra, cât și sub înveliș. Această complicație cauzează adesea reflux și regurgitare severă, deoarece punga stomacului de deasupra învelișului reține alimentele și servește drept rezervor pentru refluxul bogat în acid sub un sfincter esofagian inferior (LES) incompetent.
În mod similar, învelișul poate fi plasat greșit în jurul părții superioare a stomacului mai degrabă decât în jurul esofagului. Acest lucru rezultă adesea din utilizarea „corpului” stomacului în înfășurare. Aceasta creează un defect în formă de clepsidră, în care învelișul se află sub hiatusul diafragmatic, cu partea superioară a stomacului și joncțiunea gastroesofagiană (GEJ) deasupra diafragmului.
Fundoplicatura răsucită
Fundoplicatura răsucită apare adesea atunci când vasele gastrice scurte nu sunt coborâte – deși se poate întâmpla și atunci când vasele sunt divizate – și o porțiune din peretele anterior al stomacului este trasă din stânga în jurul esofagului posterior și suturată la o altă porțiune din peretele anterior al stomacului care a fost trasă dintr-un punct mai jos pe marea curbură. Acest lucru creează o tensiune la GEJ care poate provoca rotația esofagului distal și fundoplicarea pentru a dezvolta o deformare de tip spirală observată în retroflexia unui endoscop. Această deformare este de obicei asociată cu simptome de disfagie și balonare gazoasă postoperatorie severă care nu răspund la dilatare. Valva de fundoplicatură este răsucită de fundul care încearcă să se desfășoare singur.
Care dintre următoarele este cel mai precis test pentru a confirma diagnosticul de reflux gastroesofagian recurent?
-
Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 ore
-
Manometrie esofagiană
-
Evaluare endoscopică
-
Impedanță intraluminală multicanal combinată
-
.monitorizare a pH-ului
-
Evaluare radiologică a foregutului
Vezi răspunsul corect.