Padrões de falha após a aplicação
Sintomas de refluxo gastroesofágico recorrente após a aplicação de fundo foram relatados em 9% a 30% das aplicações de fundo aberto, dependendo de como a falha é definida e quanto tempo até o acompanhamento. As taxas publicadas de fracasso da fundoplicação laparoscópica Nissen são de 2% a 17%, dependendo da definição de fracasso e da experiência dos cirurgiões. Os sintomas mais comuns são refluxo recorrente (30%-60%) e disfagia (10%-20%). A maioria dos pacientes pode ser tratada clinicamente, com apenas 4% a 6% dos pacientes com sintomas persistentes, graves e refratários, necessitando de reoperação.
Cinco padrões de falha após fundoplicação aberto foram descritos:(1) fundoplicação escorregadia ou equivocada; (2) fundoplicação interrompida; (3) fundoplicação hérnia; (4) fundoplicação muito apertada ou muito longa; e (5) fundoplicação torcida. A falha pode ocorrer devido a razões anatômicas ou diagnóstico errado do problema subjacente.
Hérnia Hiatal Recorrente
Hérnia Hiatal Recorrente é a complicação mais comum da cirurgia laparoscópica anti-refluxo e pode ser mais provável devido à abordagem laparoscópica. Isto pode ser explicado pelas menos aderências que se formam entre a fundoplicação e o diafragma após um procedimento laparoscópico do que após uma operação aberta, especialmente póstero-lateralmente à esquerda.
Estudos transversais têm sido feitos sobre como prevenir esta complicação, e a experiência recente com a reparação da hérnia paraesofágica com reforço do fechamento crural e da malha biológica diminuiu drasticamente a taxa de recorrência da hérnia hiatal. Várias técnicas operatórias podem ser usadas para alongar o esôfago, incluindo a mobilização extensa do esôfago a partir de estruturas mediastinais. Isto geralmente produz comprimento adequado (3-4 cm) para o esôfago intra-abdominal.
Além disso, a gastroplastia do colis (ou seja, usando uma porção do estômago para criar um “neoesôfago” com uma porção intra-abdominal adequada) pode ser considerada; entretanto, este procedimento deve ser reservado para casos graves.
Outra opção é a vagotomia. A divisão seletiva de 1 ou ambos os nervos vagos pode aumentar o comprimento do esôfago em 1-2 cm. O uso de medicações antieméticas durante o pós-operatório precoce está associado à diminuição da incidência de falha na fundoplicação pós-operatória imediata.
Fundocplicação interrompida
Fundocplicação interrompida foi a causa mais comum de falha de fundoplicação na era da cirurgia de fundoplicação aberta. Está associada à inexperiência cirúrgica e deficiências na técnica; à presença de uma grande hérnia hiatal; e à ocorrência de estressores diafragmáticos, incluindo vômitos perioperatórios.
Nissen escorregadio ou deslocado
Resulta “Nissen escorregadio” quando o corpo do estômago intussusceita através da fundoplicação, criando uma deformidade da ampulheta onde o estômago reside tanto acima como abaixo do envoltório. Esta complicação frequentemente causa refluxo severo e regurgitação porque a bolsa do estômago acima do envoltório aprisiona os alimentos e serve como reservatório para refluxo rico em ácido abaixo de um esfíncter esofágico inferior incompetente (LES).
Simplesmente, o envoltório pode estar deslocado ao redor do estômago superior ao invés do esôfago. Isto resulta frequentemente do uso do “corpo” do estômago no invólucro. Isto cria um defeito na ampulheta em que o envoltório está abaixo do hiato diafragmático, com o estômago superior e a junção gastroesofágica (GEJ) acima do diafragma.
Fundação torcida
Fundação torcida freqüentemente ocorre quando vasos gástricos curtos não são retirados – embora possa ocorrer quando os vasos são divididos – e uma porção da parede anterior do estômago é puxada da esquerda em torno do esôfago posteriormente e suturada para outra porção da parede anterior do estômago que foi puxada de um ponto baixo na maior curvatura. Isto cria tensão na GEJ que pode causar rotação do esôfago distal e fundoplicação para desenvolver uma deformidade do tipo espiral vista em retroflexão de um endoscópio. Esta deformidade está geralmente associada a sintomas de disfagia e inchaço grave dos gases pós-operatórios que não respondem à dilatação. A válvula de fundo de aplicação é torcida pelo fundo de aplicação tentando se desenrolar.
Qual dos seguintes testes é o mais preciso para confirmar o diagnóstico de refluxo gastroesofágico recorrente?
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Ambulatório 24 horas monitorização de pH
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Manometria esofágica
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Avaliação endoscópica
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Impedância intraluminal multicanal combinadaMonitorização do pH
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Avaliação do foregut radiológico
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