Patrones de fracaso después de la fundoplicación
Se ha informado de síntomas de reflujo gastroesofágico recurrentes después de la fundoplicación en el 9% al 30% de las fundoplicaciones abiertas, dependiendo de cómo se defina el fracaso y del tiempo transcurrido hasta el seguimiento. Las tasas de fracaso publicadas de la fundoplicación de Nissen laparoscópica son del 2% al 17%, dependiendo de la definición de fracaso y de la experiencia de los cirujanos. Los síntomas más comunes son el reflujo recurrente (30%-60%) y la disfagia (10%-20%). La mayoría de los pacientes pueden ser tratados médicamente, y sólo entre el 4% y el 6% de los pacientes con síntomas persistentes, graves y refractarios requieren una reoperación.
Se han descrito cinco patrones de fracaso tras una fundoplicación abierta: (1) fundoplicación deslizada o mal colocada; (2) fundoplicación interrumpida; (3) fundoplicación herniada; (4) fundoplicación demasiado apretada o demasiado larga; y (5) fundoplicación torcida. El fracaso puede producirse por razones anatómicas o por un diagnóstico erróneo del problema subyacente.
Hernia de hiato recurrente
La hernia de hiato recurrente es la complicación más común de la cirugía antirreflujo laparoscópica y puede ser más probable debido al enfoque laparoscópico. Esto puede explicarse por el menor número de adherencias que se forman entre la funduplicatura y el diafragma después de un procedimiento laparoscópico que después de una operación abierta, especialmente posterolateralmente a la izquierda.
Otros factores que contribuyen a la hernia de hiato recurrente son el cierre inadecuado de la crura diafragmática, un esófago corto, la movilización inadecuada del esófago, los factores fisiológicos que tienden a aumentar la presión o la tensión en el hiato esofágico (p. ej., la obesidad) y la presencia de factores estresantes postoperatorios (p. ej., tos, esfuerzo).
Se han realizado varios estudios sobre cómo prevenir esta complicación, y la experiencia reciente con la reparación de la hernia paraesofágica con refuerzo del cierre crural y malla biológica ha disminuido drásticamente la tasa de recurrencia de la hernia de hiato. Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas para alargar el esófago, incluida una amplia movilización del esófago desde las estructuras mediastínicas. Esto suele producir una longitud adecuada (3-4 cm) para el esófago intraabdominal.
Además, puede considerarse la gastroplastia de Collis (es decir, utilizar una porción del estómago para crear un «neoesófago» con una porción intraabdominal adecuada); sin embargo, este procedimiento debe reservarse para los casos graves.
Otra opción es la vagotomía. La división selectiva de uno o ambos nervios vagos puede aumentar la longitud del esófago en 1-2 cm. El uso de medicamentos antieméticos durante el postoperatorio temprano se asocia con una menor incidencia de fracaso de la fundoplicación en el postoperatorio inmediato.
Fundoplicación interrumpida
La fundoplicación interrumpida fue la causa más común de fracaso de la fundoplicación en la era de la cirugía de fundoplicación abierta. Se asocia a la inexperiencia quirúrgica y a las deficiencias de la técnica; a la presencia de una gran hernia hiatal; y a la aparición de factores de estrés diafragmático, incluidos los vómitos perioperatorios.
Nissen deslizado o mal colocado
El «Nissen deslizado» se produce cuando el cuerpo del estómago invade la fundoplicatura, creando una deformidad en forma de reloj de arena en la que el estómago se encuentra tanto por encima como por debajo de la envoltura. Esta complicación suele provocar reflujo y regurgitación graves porque la bolsa del estómago situada por encima de la envoltura atrapa los alimentos y sirve de depósito para el reflujo rico en ácido por debajo de un esfínter esofágico inferior (EEI) incompetente.
De forma similar, la envoltura puede estar mal colocada alrededor de la parte superior del estómago en lugar del esófago. Esto suele ser el resultado de utilizar el «cuerpo» del estómago en la envoltura. Se crea un defecto de reloj de arena en el que la envoltura está por debajo del hiato diafragmático, con la parte superior del estómago y la unión gastroesofágica (GEJ) por encima del diafragma.
Fundoplicación torcida
La fundoplicación torcida suele producirse cuando los vasos gástricos cortos no se bajan -aunque puede ocurrir cuando los vasos se dividen- y una porción de la pared anterior del estómago se tira desde la izquierda alrededor del esófago posteriormente y se sutura a otra porción de la pared anterior del estómago que se ha tirado desde un punto bajo de la curvatura mayor. Esto crea una tensión en la JG que puede provocar la rotación del esófago distal y la funduplicatura para desarrollar una deformidad de tipo espiral que se observa en la retroflexión de un endoscopio. Esta deformidad suele estar asociada a síntomas de disfagia e hinchazón gaseosa postoperatoria grave que no responden a la dilatación. La válvula de fundoplicación está retorcida por el fondo de saco que intenta desenrollarse.
¿Cuál de las siguientes es la prueba más precisa para confirmar el diagnóstico de reflujo gastroesofágico recurrente?
-
Monitorización ambulatoria del pH durante 24 horas
-
Manometría esofágica
-
Evaluación endoscópica
-
Impedancia intraluminal multicanal combinada-.pH
-
Evaluación radiológica del intestino anterior
Ver la respuesta correcta.