Faalpatronen na fundoplicatie
Recidiverende gastro-oesofageale refluxklachten na fundoplicatie zijn gemeld bij 9% tot 30% van de open fundoplicaties, afhankelijk van hoe falen wordt gedefinieerd en hoe lang het duurt tot follow-up. Gepubliceerde percentages mislukkingen van laparoscopische Nissen fundoplicaties zijn 2% tot 17%, afhankelijk van de definitie van mislukking en de ervaring van de chirurgen. De meest voorkomende symptomen zijn recidiverende reflux (30%-60%) en dysfagie (10%-20%). De meeste patiënten kunnen medisch worden behandeld, en slechts 4% tot 6% van de patiënten met aanhoudende, ernstige, refractaire symptomen moeten opnieuw worden geopereerd.
Er zijn vijf faalpatronen na een open fundoplicatie beschreven:(1) verschoven of misplaatste fundoplicatie; (2) verstoorde fundoplicatie; (3) hernia van de fundoplicatie; (4) te strakke of te lange fundoplicatie; en (5) gedraaide fundoplicatie. Mislukking kan optreden als gevolg van anatomische redenen of verkeerde diagnose van het onderliggende probleem.
Recurrente hiatale hernia
Recurrente hiatale hernia is de meest voorkomende complicatie van laparoscopische antirefluxchirurgie en kan waarschijnlijker zijn als gevolg van de laparoscopische benadering. Dit kan worden verklaard door de minder verklevingen die zich vormen tussen de fundoplicatie en het diafragma na een laparoscopische procedure dan na een open operatie, vooral posterolateraal aan de linkerkant.
Andere factoren die bijdragen aan recidiverende hiatale hernia zijn onvoldoende sluiting van de diafragmatische crura, een korte slokdarm, onvoldoende mobilisatie van de slokdarm, fysiologische factoren die de neiging hebben om de druk of spanning op de slokdarmhiatus te verhogen (bijv. zwaarlijvigheid), en de aanwezigheid van postoperatieve stressoren (bijv. hoesten, stampen).
Er zijn verschillende studies gedaan naar het voorkomen van deze complicatie, en recente ervaring met paraesofageale hernia reparatie met versterking van de crurale sluiting en biologisch gaas heeft het recidiefpercentage van hiatale hernia drastisch verminderd. Verschillende operatietechnieken kunnen worden gebruikt om de slokdarm te verlengen, waaronder uitgebreide mobilisatie van de slokdarm uit de mediastinale structuren. Dit geeft meestal voldoende lengte (3-4 cm) voor de intra-abdominale slokdarm.
Daarnaast kan Collis gastroplastie (d.w.z. het gebruik van een deel van de maag om een “neoesofagus” te creëren met een voldoende intra-abdominaal deel) worden overwogen; deze procedure moet echter worden voorbehouden voor ernstige gevallen.
Een andere optie is vagotomie. De selectieve splitsing van 1 of beide vaguszenuwen kan de slokdarmlengte met 1-2 cm vergroten. Het gebruik van anti-emetica tijdens de vroege postoperatieve periode is geassocieerd met een lagere incidentie van direct postoperatief falen van de fundoplicatie.
Gestoorde fundoplicatie
Gestoorde fundoplicatie was de meest voorkomende oorzaak van mislukte fundoplicatie in het tijdperk van de open fundoplicatiechirurgie. Het wordt geassocieerd met chirurgische onervarenheid en tekortkomingen in de techniek; de aanwezigheid van een grote hiatale hernia; en het optreden van diafragmatische stressoren, waaronder perioperatief braken.
Geglijdende of misplaatste Nissen
Een “gegleden Nissen” ontstaat wanneer het maaglichaam door de fundoplicatie binnendringt, waardoor een zandlopervorming ontstaat waarbij de maag zich zowel boven als onder de wrap bevindt. Deze complicatie veroorzaakt vaak ernstige reflux en regurgitatie omdat het maagreservoir boven de wrap voedsel vasthoudt en dient als een reservoir voor zuurrijk refluxaat onder een incompetente onderste slokdarmsfincter (LES).
Ook kan de wrap verkeerd geplaatst zijn rond de bovenste maag in plaats van de slokdarm. Dit is vaak het gevolg van het gebruik van het “lichaam” van de maag in de wikkel. Het creëert een zandloper defect waarbij de wrap onder de diafragmatische hiatus ligt, met de bovenste maag en gastro-oesofageale junctie (GEJ) boven het diafragma.
Gedraaide fundoplicatie
Gedraaide fundoplicatie komt vaak voor wanneer korte maagvaten niet naar beneden worden gehaald — hoewel het kan gebeuren wanneer de vaten worden gesplitst — en een deel van de voorwand van de maag van links rond de slokdarm posterieur wordt getrokken en gehecht aan een ander deel van de voorwand van de maag dat is getrokken vanaf een plek laag op de grote kromming. Hierdoor ontstaat spanning op de GEJ die rotatie van de distale slokdarm en fundoplicatie kan veroorzaken, waardoor een spiraalvormige misvorming ontstaat die te zien is bij retroflexie van een endoscoop. Deze vervorming gaat gewoonlijk gepaard met symptomen van dysfagie en ernstige postoperatieve gasophoping die niet reageren op dilatatie. De fundoplicatieklep wordt verdraaid door de fundus die zichzelf probeert af te wikkelen.
Welke van de volgende is de meest accurate test om de diagnose van recidiverende gastro-oesofageale reflux te bevestigen?
-
Ambulatoire 24-uurs pH-monitoring
-
Esofageale manometrie
-
Endoscopische evaluatie
-
Gecombineerde multikanaals intraluminale impedantie-pH-monitoring
-
Radiologische voormaagsevaluatie
Bekijk het juiste antwoord.