Versagensmuster nach Fundoplikation

Rezidivierende gastroösophageale Refluxsymptome nach Fundoplikation wurden bei 9 % bis 30 % der offenen Fundoplikationen berichtet, je nachdem, wie Versagen definiert wird und wie lange die Nachuntersuchung dauert. Die veröffentlichten Misserfolgsraten der laparoskopischen Nissen-Fundoplikation liegen zwischen 2 % und 17 %, je nach Definition des Misserfolgs und der Erfahrung der Chirurgen. Die häufigsten Symptome sind rezidivierender Reflux (30-60 %) und Dysphagie (10-20 %). Die meisten Patienten können medikamentös behandelt werden, und nur 4 bis 6 % der Patienten mit anhaltenden, schweren, refraktären Symptomen erfordern eine erneute Operation.

Fünf Versagensmuster nach offener Fundoplikatio sind beschrieben worden: (1) verrutschte oder verlegte Fundoplikatio; (2) zerrissene Fundoplikatio; (3) hernierte Fundoplikatio; (4) zu enge oder zu lange Fundoplikatio; und (5) verdrehte Fundoplikatio. Misserfolge können aus anatomischen Gründen oder aufgrund einer Fehldiagnose des zugrundeliegenden Problems auftreten.

Rezidivierende Hiatushernie

Die rezidivierende Hiatushernie ist die häufigste Komplikation der laparoskopischen Antireflux-Chirurgie und kann aufgrund des laparoskopischen Zugangs wahrscheinlicher sein. Dies lässt sich dadurch erklären, dass sich nach einem laparoskopischen Eingriff weniger Verwachsungen zwischen Fundoplikatio und Zwerchfell bilden als nach einer offenen Operation, insbesondere posterolateral links.

Zu den weiteren Faktoren, die zu einer rezidivierenden Hiatushernie beitragen, gehören ein unzureichender Verschluss der Crura diaphragmatica, ein kurzer Ösophagus, eine unzureichende Mobilisierung des Ösophagus, physiologische Faktoren, die den Druck oder die Spannung am Ösophagushiatus erhöhen (z. B. Adipositas), und das Vorhandensein von postoperativen Stressfaktoren (z. B. Husten, Überlastung).

Es wurden mehrere Studien zur Vorbeugung dieser Komplikation durchgeführt, und die jüngsten Erfahrungen mit der Reparatur von paraösophagealen Hernien mit Verstärkung des Kruralverschlusses und biologischem Netz haben die Rezidivrate von Hiatushernien drastisch verringert. Zur Verlängerung der Speiseröhre können verschiedene Operationstechniken angewandt werden, einschließlich einer umfassenden Mobilisierung der Speiseröhre von den mediastinalen Strukturen. Dies führt in der Regel zu einer ausreichenden Länge (3-4 cm) der intraabdominalen Speiseröhre.

Außerdem kann eine Gastroplastik nach Collis (d. h. die Verwendung eines Teils des Magens, um einen „Neoesophagus“ mit einem angemessenen intraabdominalen Anteil zu schaffen) in Betracht gezogen werden; dieser Eingriff sollte jedoch schweren Fällen vorbehalten bleiben.

Eine weitere Option ist die Vagotomie. Die selektive Durchtrennung eines oder beider Vagusnerven kann die Speiseröhre um 1-2 cm verlängern. Die Verwendung von antiemetischen Medikamenten in der frühen postoperativen Phase ist mit einer geringeren Inzidenz von sofortigem postoperativem Fundoplikationsversagen verbunden.

Unterbrochene Fundoplikatio

Die unterbrochene Fundoplikatio war die häufigste Ursache für das Scheitern der Fundoplikatio in der Ära der offenen Fundoplikatio-Chirurgie. Sie steht im Zusammenhang mit chirurgischer Unerfahrenheit und Mängeln in der Technik, dem Vorhandensein einer großen Hiatushernie und dem Auftreten von Zwerchfellstressoren, einschließlich perioperativem Erbrechen.

Verrutschter oder verlegter Nissen

Ein „verrutschter Nissen“ entsteht, wenn der Magenkörper durch die Fundoplikatio eindringt, wodurch eine Sanduhrdeformität entsteht, bei der sich der Magen sowohl über als auch unter dem Wrap befindet. Diese Komplikation führt häufig zu schwerem Reflux und Regurgitation, da die Magentasche oberhalb der Umhüllung Nahrung einschließt und als Reservoir für säurereiches Refluxat unterhalb eines inkompetenten unteren Ösophagussphinkters (LES) dient.

Auch kann die Umhüllung falsch um den oberen Magen und nicht um die Speiseröhre gelegt werden. Dies resultiert häufig daraus, dass der „Körper“ des Magens für die Umhüllung verwendet wird. Es entsteht ein Sanduhrdefekt, bei dem die Umhüllung unterhalb des Zwerchfellhiatus liegt, während der obere Magen und die gastroösophageale Kreuzung (GEJ) oberhalb des Zwerchfells liegen.

Gewundene Fundoplikatio

Die gewundene Fundoplikatio tritt häufig auf, wenn kurze Magengefäße nicht abgenommen werden – obwohl dies auch vorkommen kann, wenn die Gefäße geteilt werden – und ein Teil der Magenvorderwand von links um die Speiseröhre herum nach hinten gezogen und mit einem anderen Teil der Magenvorderwand vernäht wird, der von einer Stelle tief auf der großen Krümmung gezogen wurde. Dadurch entsteht eine Spannung am GEJ, die zu einer Rotation des distalen Ösophagus und der Fundoplikatio führen kann, so dass eine spiralförmige Deformität entsteht, die bei der Retroflexion eines Endoskops zu sehen ist. Diese Deformität ist in der Regel mit Dysphagiesymptomen und schweren postoperativen Blähungen verbunden, die nicht auf eine Dilatation ansprechen. Das Fundoplikationsventil wird durch den Fundus verdreht, der versucht, sich selbst abzuwickeln.

Welcher der folgenden Tests ist am genauesten, um die Diagnose eines rezidivierenden gastroösophagealen Refluxes zu bestätigen?

  1. Ambulatorische 24-Stunden-pH-Überwachung

  2. Ösophagusmanometrie

  3. Endoskopische Auswertung

  4. Kombinierte intraluminale Mehrkanal-Impedanz-.pH-Monitoring

  5. Radiologische Vorderdarmbeurteilung

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