Incidența și testele pentru deficiența de pseudocolinesterază atipică
Deficiența de pseudocolinesterază este o afecțiune neobișnuită care este prezentă la aproximativ 1 din 3.200 până la 5.000 de persoane . Deși este o afecțiune genetică autosomal recesivă, această afecțiune este mai răspândită la anumite populații, inclusiv la comunitatea evreiască persană și la nativii din Alaska. O mutație în gena butirilcolinesterazei (BCHE) determină formarea unei enzime pseudocolinesterazei anormale, rezultând o deficiență de pseudocolinesterază . Această afecțiune se moștenește ca o trăsătură autozomal recesivă localizată pe cromozomul 3 (3q26.1-26.20), sărind peste generații, deoarece indivizii afectați sunt copii ai părinților neafectați . Heterozigoții pentru această afecțiune produc un răspuns de nivel mediu în comparație cu indivizii homozigoți dominanți și homozigoți recesivi. Deși mulți indivizi pot fi suspectați de deficit de pseudocolinesterază sau cu antecedente familiale de acțiune prelungită la succinilcolină, se pot face teste înainte de operație pentru a determina dacă un individ are afecțiunea de deficit de pseudocolinesterază . Aceste teste/indicatori preoperatori includ istoricul genetic, istoricul medical anterior, nivelurile enzimei pseudocolinesterazei, indicele de dibucaină și indicele de fluorură. Cauzele dobândite ale deficitului de pseudocolinesterază includ boala cronică de rinichi, insuficiența hepatică, malnutriția, arsurile majore, tumorile maligne, medicamentele, sarcina și după bypass cardiopulmonar .
Rolul succinilcolinei în intubația de urgență
Succinilcolina a fost introdusă pentru prima dată în 1949. Este un relaxant muscular depolarizant utilizat pentru inducerea rapidă și intubarea în timpul anesteziei generale . Deși debutul rapid al succinilcolinei permite instalarea rapidă a unor condiții de intubație fără precedent față de alte alternative, succinilcolina are o durată de efect ultra-scurtă în comparație cu alternativele disponibile. Succinilcolina funcționează ca un agonist al acetilcolinei, imitând acțiunea acetilcolinei prin depolarizarea membranei postjuncționale . Mecanismul succinilcolinei acționează prin depolarizarea persistentă și blocarea ulterioară a receptorilor nicotinici postsinaptici ai acetilcolinei din joncțiunile neuromusculare. Agenții de blocaj neuromuscular (NMBA) asigură un blocaj consistent, permițând condiții de intubație rapidă, în timpul gestionării elective sau de urgență a căilor aeriene. Din cauza multiplelor complicații legate de succinilcolină, tot mai mulți anesteziști au redus utilizarea acesteia în intubarea de urgență și electivă și odată cu disponibilitatea unor relaxanți musculari mai noi, nedepolarizanți, cu efecte secundare mai mici . Food and Drug Administration (FDA) a emis în 1993 un avertisment de tip „black box” pentru succinilcolină, după ce au avut loc o serie de stopuri cardiace legate de hiperkaliemie la copii cu distrofie musculară nediagnosticată . Stopurile cardiace legate de hiperkaliemie apar, de asemenea, la adulții cu antecedente de accident vascular cerebral, arsuri, imobilizare prelungită și leziuni ale măduvei spinării. Alte reacții adverse legate de succinilcolină sunt hipertermia malignă, spasmul maseterului, mialgia, anafilaxia, creșterea presiunii intracraniene (PIC) și a presiunii intraoculare .
Rocuronium și sugammadex în intubarea de urgență
Rocuronium este un relaxant muscular nedepolarizant care facilitează condițiile de intubare în timpul anesteziei generale și asigură o relaxare musculară adecvată pentru a facilita procedurile chirurgicale. Rocuroniul acționează prin blocarea receptorilor de acetilcolină nicotinică cu subunități alfa din sinapsa neuromusculară, blocând orice posibilitate de depolarizare sau de conducere a potențialului de acțiune . Rocuronium are un timp de debut mai lung (90 sec cu 1,2 mg/kg greutate corporală) și o durată de acțiune mai mare (30 – 40 minute) decât succinilcolina . Într-un studiu realizat de Patanwala et al. în departamentul de urgență, succinilcolina și rocuroniul au oferit condiții egale de intubare și succes la prima încercare . Efectele rocuroniului sunt inversate prin administrarea de sugammadex, un medicament de inversare neuromusculară. Sugammadex este un compus cu 72 de atomi de carbon care este unit prin 1-4 legături glicozilice produse din legături de amidon . Mecanismul Sugammadex de inversare a efectelor rocuroniului constă în chelarea moleculei libere pentru a forma un complex mai stabil . Formarea acestui complex strâns determină o modificare a gradientului de rocuroniu liber, ceea ce face ca rocuroniul liber să se deplaseze din țesuturi în plasma individului . Mișcarea rocuroniului în plasmă permite reducerea efectului de relaxare musculară, restabilind contracția normală la individ . Doza de sugammadex (2 – 16 mg/kg greutate corporală) se bazează pe numărul de contracții la monitorizarea neuromusculară (train of four – TOF). După administrarea de rocuronium ca parte a anesteziei generale cu monitorizare TOF, în prezența a două spasme (T2), doza de sugammadex (2 mg/kg greutate corporală) inversează blocada neuromusculară (NMB). În cazul în care pacientul nu a avut contracții la monitorizarea TOF, dar în prezența a una sau două contracții post-tetanice (PTC), sugammadex 4 mg/kg asigură inversarea NMB. În situații de urgență, cum ar fi situațiile de „nu se poate ventila” sau „nu se poate intuba”, pentru a inversa efectul relaxant muscular al rocuroniului, se utilizează doza de 16 mg/kg . Dezavantajul rocuroniumului este o incidență mai mare a anafilaxiei (1:22.000), dar incidența nu este mai mare decât cea a succinilcolinei (1:2000) . Durata de acțiune a rocuroniumului a fost prelungită la pacienții cu afecțiuni renale .
.