Atypowy niedobór pseudocholinoesterazy częstość występowania i badania
Niedobór pseudocholinoesterazy jest rzadkim stanem, który występuje u około 1 na 3200 do 5000 osób. Chociaż jest to autosomalny recesywny warunek genetyczny, warunek ten jest bardziej powszechne w niektórych populacjach, w tym perskiej społeczności żydowskiej i Alaskan tubylców. Mutacja w genie butyrylocholinoesterazy (BCHE) powoduje powstawanie nieprawidłowego enzymu pseudocholinoesterazy, co skutkuje niedoborem pseudocholinoesterazy . Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny i zlokalizowana jest na chromosomie 3 (3q26.1-26.20), z pominięciem pokoleń, ponieważ osoby dotknięte chorobą są dziećmi rodziców nie dotkniętych chorobą. Heterozygoty dla tego schorzenia wytwarzają odpowiedź średniego stopnia w porównaniu z osobnikami homozygotycznymi dominującymi i homozygotycznymi recesywnymi. Chociaż wiele osób może być podejrzanych o niedobór pseudocholinesterazy lub z wywiadem rodzinnym przedłużonego działania na sukcynylocholinę, badania mogą być wykonane przed operacją w celu ustalenia, czy dana osoba ma stan niedoboru pseudocholinesterazy. Te przedoperacyjne testy/wskaźniki obejmują historię genetyczną, wcześniejszą historię medyczną, poziom enzymu pseudocholinesterazy, liczbę dibukainową i liczbę fluorkową. Nabyte przyczyny niedoboru pseudocholinesterazy obejmują przewlekłą chorobę nerek, niewydolność wątroby, niedożywienie, poważne oparzenia, nowotwory złośliwe, leki, ciążę i po ominięciu krążeniowo-oddechowym .
Rola sukcynylocholiny w nagłej intubacji
Sukcynylocholina po raz pierwszy wprowadzona w 1949 roku. Jest to depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, stosowany do szybkiej indukcji i intubacji podczas znieczulenia ogólnego. Chociaż szybki początek działania sukcynylocholiny pozwala na szybkie rozpoczęcie intubacji w warunkach niespotykanych w innych alternatywach, sukcynylocholina ma ultrakrótki czas działania w porównaniu z dostępnymi alternatywami. Sukcynylocholina działa jako agonista acetylocholiny, naśladując działanie acetylocholiny poprzez depolaryzację błony postjonalnej. Mechanizm działania sukcynylocholiny polega na trwałej depolaryzacji, a następnie zablokowaniu nikotynowych postsynaptycznych receptorów acetylocholiny w złączach nerwowo-mięśniowych. Środki blokujące połączenia nerwowo-mięśniowe (NMBA) zapewniają stałą blokadę, pozwalającą na szybką intubację, zarówno podczas planowego, jak i nagłego udrożnienia dróg oddechowych. Ze względu na liczne powikłania związane z sukcynylocholiną, więcej anestezjologów ograniczyło jej stosowanie w nagłych i planowych intubacjach, a wraz z dostępnością nowszych, nondepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie o mniejszych skutkach ubocznych. Food and Drug Administration (FDA) wydała w 1993 r. ostrzeżenie „black box” dla sukcynylocholiny po tym, jak doszło do serii zatrzymań krążenia związanych z hiperkaliemią u dzieci z niezdiagnozowaną dystrofią mięśniową. Zatrzymanie akcji serca związane z hiperkaliemią występuje również u dorosłych z udarem mózgu, oparzeniami, długotrwałym unieruchomieniem i uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Inne działania niepożądane związane z sukcynylocholiną to hipertermia złośliwa, skurcz żwaczy, bóle mięśniowe, anafilaksja, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) i ciśnienia wewnątrzgałkowego .
Rokuronium i sugammadeks w intubacji w nagłych wypadkach
Rokuronium jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie, który ułatwia warunki intubacji podczas znieczulenia ogólnego i zapewnia odpowiednie zwiotczenie mięśni w celu ułatwienia zabiegów chirurgicznych. Rokuronium działa poprzez blokowanie podjednostek alfa nikotynowego receptora acetylocholiny w synapsie nerwowo-mięśniowej, blokując możliwość depolaryzacji lub przewodzenia potencjału czynnościowego. Rokuronium ma dłuższy czas początku działania (90 sekund przy dawce 1,2 mg/kg masy ciała) i długi czas działania (30 – 40 minut) niż sukcynylocholina. W badaniu przeprowadzonym przez Patanwala i wsp. na oddziale ratunkowym, sukcynylocholina i rokuronium zapewniały takie same warunki intubacji i powodzenie pierwszej próby. Efekty działania rokuronium są odwracane przez podanie sugammadeksu, leku odwracającego działanie nerwowo-mięśniowe. Sugammadeks jest związkiem 72-węglowym, który jest połączony wiązaniami 1-4 glikozylowymi powstałymi z wiązań skrobiowych. Mechanizm odwracania działania rokuronium przez sugammadeks polega na chelatowaniu wolnej cząsteczki w celu utworzenia bardziej stabilnego kompleksu. Utworzenie tego ścisłego kompleksu powoduje zmianę gradientu wolnego rokuronium, powodując przemieszczanie się wolnego rokuronium z tkanki do osocza osobnika. Przemieszczenie rokuronium do osocza pozwala na zmniejszenie efektu zwiotczenia mięśni, przywracając normalny skurcz u danej osoby. Dawkę sugammadeksu (2 – 16 mg/kg masy ciała) ustala się na podstawie liczby skurczów w monitorowaniu nerwowo-mięśniowym (train of four – TOF). Po podaniu rokuronium w ramach znieczulenia ogólnego z monitorowaniem TOF, przy obecności dwóch drgawek (T2), dawka sugammadeksu (2 mg/kg mc.) odwraca blokadę nerwowo-mięśniową (NMB). Jeżeli chory nie miał drgawek w monitorowaniu TOF, ale w obecności jednego do dwóch skurczów posttanicznych (PTC), sugammadeks w dawce 4 mg/kg zapewnia odwrócenie NMB. W sytuacjach nagłych, takich jak „nie można wentylować” lub „nie można intubować”, w celu odwrócenia działania zwiotczającego rokuronium stosuje się dawkę 16 mg/kg . Wadą rokuronium jest większa częstość występowania anafilaksji (1:22 000), ale częstość ta nie jest większa niż w przypadku sukcynylocholiny (1:2000). Czas działania rokuronium był wydłużony u pacjentów z chorobą nerek .
.