SURGICAL PROCEDURE
Historycznie, chirurgiczne usunięcie było ostateczną metodą leczenia tych guzów. Literatura obfituje w serie zabiegów chirurgicznych neurochirurgów i neurootologów opisujących wiele sposobów postępowania z tymi oponiakami. Podstawowym motywem jest to, że każdy guz powinien być traktowany w kontekście jego rozległości anatomicznej i deficytów klinicznych pacjenta. Podejścia translabiryntynowe i transcochlearne nie zachowują słuchu.
Oponiaki CPA mogą powstawać z każdego obszaru opony twardej na tylnej powierzchni kości gnykowej (ryc. 42-1A-C). Istnieją cztery ogólne kategorie guzów, w zależności od miejsca powstania i ich relacji do kompleksu nerwów VII i VIII:
Z przodu do przewodu słuchowego wewnętrznego, przemieszczając nerwy VII i VIII tylnie i dolne
Pomiędzy przewodem słuchowym wewnętrznym a rozwidleniem szyjnym, przemieszczając nerwy VII i VIII górnie
Z tyłu do przewodu słuchowego wewnętrznego, Przesunięcie nerwów VII i VIII ku przodowi w dużych guzach
Otoczenie i rozszerzenie do przewodu słuchowego wewnętrznego, z nerwami VII i VIII wciągniętymi przez guz
Podpotyliczne podejście retrosigmoidalne jest najbardziej znane neurochirurgom i najszerzej stosowane. Jego podstawową zaletą jest to, że zapewnia szeroki kąt podejścia przez stosunkowo niewielką kraniotomię. Pozwala to na uwidocznienie dużego obszaru i jest idealne zarówno dla małych, jak i dużych guzów. Potrzeba przyciągania móżdżku jest wadą w przypadku większych guzów, a podejście jest bardziej problematyczne w przypadku guzów powstających głównie przed nerwami czaszkowymi, ponieważ te struktury będą zagrożone podczas dysekcji.
Pacjent może być ułożony w pozycji bocznej, 3/4 ławki parkowej lub siedzącej. Pozycja boczna jest najczęściej używana, ale stopień zgięcia szyi konieczny do uzyskania dostępu do tylnego dołu czaszki może spowodować względną niedrożność żylną, zwiększając w ten sposób ciśnienie w tylnym dole czaszki i powodując wybrzuszenie móżdżku przy otwieraniu opony twardej.
Warunki operacyjne są znacznie lepsze w pozycji siedzącej, ze zmniejszonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i krwią, która nie utrudnia widzenia pola operacyjnego. Zwiększa to jednak ryzyko zatoru powietrznego u pacjenta. W większości naszych przypadków stosowaliśmy pozycję boczną, a pozycja siedząca była zarezerwowana dla bardzo dużych pacjentów z krótką, grubą szyją. System monitorowania nerwu twarzowego powinien być rutynowo stosowany, a w niektórych ośrodkach słuchowe wywołane monitorowanie pnia mózgu było wykorzystywane w przypadku guzów, w których funkcja nerwu VIII jest szczególnym zagrożeniem.
Drenowanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) przez dren lędźwiowy poprawia dostęp, szczególnie w pozycji bocznej, i jest otwierane przed otwarciem opony twardej. Jest to korzystniejsze niż poleganie na otwarciu cisterna magna lub innych systemów podpajęczynówkowych po otwarciu opony twardej, ponieważ móżdżek może być wybrzuszony, powodując ciasny dostęp do cystern, szczególnie jeśli pacjent znajduje się w pozycji bocznej, a guz jest duży.
Nacięcie skórne w kształcie litery „S” o średnicy 1 cm przyśrodkowo do wyrostka sutkowatego jest wykonywane i rozciąga się od zatoki poprzecznej w dół do poziomu otworu wielkiego. Mięśnie i powięź są dzielone aż do okolicy podpotylicznej, a następnie tkanki są odbijane od kości w dysekcji podokostnowej, przy czym większa część mięśni jest odbijana do przodu, tak aby zmniejszyć masę tkanki do tyłu, co może utrudniać wizualizację. Rozcięcie struktur tkanek miękkich rozciąga się na boki aż do rowka zażołędnego. Przy pomocy wiertła szybkobieżnego podnosi się płat kostny, a następnie można usunąć dalszą część kości w kierunku górnym i bocznym, aby odsłonić zatoki poprzeczną i esiczą. Podczas unoszenia płata kostnego należy zachować szczególną ostrożność, aby zachować integralność zatok żylnych. Często widoczna jest duża żyła odłokciowa wychodząca z zatoki esiczej, która może zostać zeszkieletowana wiertłem. Należy ją odciąć od płata kostnego i skoagulować przed podziałem. W niektórych przypadkach opona twarda może być bardzo przylegająca do stolika wewnętrznego i uniesienie płata kostnego może spowodować rozdarcie zatok żylnych. Jest to najlepiej kontrolowane za pomocą małego kawałka rozsądnie umieszczonej pianki żelowej, utrzymywanej na miejscu za pomocą wacika. Płat kostny nie musi być duży, ponieważ nawet przez stosunkowo niewielki otwór można uzyskać szeroki kąt dostępu. Ogólnie rzecz biorąc, otwór kostny powinien mieć 2,5 cm średnicy czaszkowo-kaudalnej i około 2 cm średnicy przyśrodkowo-bocznej. Komórki powietrzne wyrostka sutkowatego są dokładnie woskowane w przypadku ich otwarcia. Należy zwracać szczególną uwagę na zachowanie brzegów opony twardej, ponieważ konieczne jest uzyskanie szczelnego zamknięcia opony twardej na końcu zabiegu. Na tym etapie można pobrać naskórek.
Otwiera się oponę twardą, zawiązując ją z boku na zatoce esowatej i z góry na zatoce poprzecznej. Po usunięciu płynu mózgowo-rdzeniowego z drenu rdzeniowego móżdżek prawie zawsze dobrze zwiotczeje, ale dalsze odsłonięcie można uzyskać przez usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego z cystern pajęczynówki.
Na tym etapie do pola operacyjnego wprowadza się mikroskop operacyjny. Należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie płaszczyzn pajęczynówki podczas dysekcji, ponieważ pozwala to na ochronę sąsiadującego móżdżku i nerwów czaszkowych. Określa się granice guza i oddziela się je od sąsiadującego móżdżku oraz struktur naczyniowych i nerwowych, zwracając uwagę na zachowanie pajęczynówki. Wszelkie naczynia doprowadzające są koagulowane i dzielone, ale należy zachować szczególną ostrożność, aby zachować wszystkie struktury naczyniowe i nerwowe, które mogą być gęsto przylegające do torebki guza (ryc. 42-2).
Po zidentyfikowaniu płaszczyzny wokół marginesów guza, guz jest następnie wprowadzany do jego wnętrza i usuwany za pomocą aspiratora ultradźwiękowego. Rozrzedzona torebka guza może być następnie delikatnie oddzielona od przyległych struktur naczyniowych i nerwowych. W przypadku guzów położonych tylnie w stosunku do przewodu słuchowego wewnętrznego prawie zawsze istnieje doskonała płaszczyzna pajęczynówki, co pomaga w zachowaniu nerwów czaszkowych. For tumors extending anteriorly to the VIIth and VIIIth cranial nerves and lower cranial nerves the access is more problematic, but after removal of the bulk of the tumor it is possible to dissect the capsule away from these critical structures.
It is often necessary to divide small bridging veins between the cerebellum and the tentorium or posterior petrous bone. In larger tumors it may occasionally be necessary to divide the superior petrosal vein, draining into the superior petrosal sinus, and it is far better that this is coagulated with diathermy and divided under vision, rather than inadvertently torn during the procedure. Wyrwanie tej żyły z zatoki ropnej górnej może spowodować znaczny krwotok żylny, który musi być kontrolowany przez ostrożne umieszczenie Surgicelu i/lub Gelfoamu przytrzymywanego w miejscu za pomocą wacika. Żyły drenujące pień mózgu muszą być zachowane podczas dysekcji.
W niektórych przypadkach guz może sięgać do przewodu słuchowego wewnętrznego, a w tych przypadkach szczególnie zagrożone są nerwy czaszkowe VII i VIII. W takich przypadkach należy rozdzielić oponę twardą nad tylnym brzegiem przewodu słuchowego wewnętrznego, a następnie przewiercić kość, aby umożliwić odpowiednią ekspozycję guza w obrębie przewodu. Nerwy czaszkowe VII i VIII muszą być zidentyfikowane w kanale przed wycięciem guza. System monitorowania nerwu twarzowego jest niezbędny na tym etapie. Wszelkie otwarte komórki powietrzne muszą być uszczelnione woskiem kostnym.
W zdecydowanej większości przypadków torebka guza wypiera nerwy czaszkowe, a po usunięciu guza torebka może być delikatnie odcięta od tych struktur. Jednakże, w niewielkim procencie przypadków guz pochłonie nerwy czaszkowe, jak również krytyczne struktury naczyniowe, takie jak tętnica przednia dolna móżdżku. W tych dysekcji, powinny być podejmowane z wielką ostrożnością, i może być konieczne, aby zostawić bardzo mały brzeg tkanki nowotworowej wokół struktur, aby zachować ich funkcję.
Dural załącznik i pochodzenie jest czyszczone z wszystkich widocznych tkanek nowotworowych, i jest koagulowany. Należy mieć świadomość, że transmisja ciepła diatermii bipolarnej może spowodować uszkodzenie nerwów czaszkowych.
Dokładna hemostaza jest niezbędna, a niektórzy chirurdzy wolą, aby anestezjolog wykonał manewr Valsalvy w celu potwierdzenia odpowiedniej hemostazy żylnej.
Zamknięcie duralne musi być szczelne, a w większości przypadków wymaga to zastosowania łaty duralnej, albo sztucznej, albo pobranej z kawałka pericranium. Jest ona zaszywana szwem 4/0 Monocryl. Do wzmocnienia rekonstrukcji duralnej można użyć uszczelniaczy fibrynowych, aby ułatwić wodoszczelne zamknięcie. Płat kostny jest zastępowany, a wszelkie ubytki kostne są wypełniane konstrukcją kranioplastyki. Pełna rekonstrukcja kostna ubytku za pomocą materiału kranioplastycznego w celu wypełnienia wszelkich otworów pozostawionych przez kraniotomię może zminimalizować rozwój pooperacyjnego bólu głowy, który jest specyficznym powikłaniem tego podejścia. Wreszcie, rana jest zamykana warstwowo.
Pooperacyjnie pacjent jest ułożony z wezgłowiem łóżka uniesionym pod kątem 30 stopni, a parametry życiowe są ściśle monitorowane, co zapobiega epizodom hipo- i hipertensji.
Inne podejścia, które były stosowane, obejmują odsłonięcie podstawy czaszki w części przedszczękowej.15-Kraniotomia presigmoidalna retrolabiryntalna zapewnia jedynie bardzo ograniczony kąt dostępu i jest zwykle zarezerwowana dla guzów petroclival lub tych, które leżą głównie przednio w stosunku do pons i śródmózgowia. Zwykle stosuje się ją w połączeniu z dojściem do środkowego dołu czaszki z podziałem zatoki klinowej górnej i namiotu w celu uzyskania odpowiedniego dostępu. W przypadku prawdziwych guzów móżdżku i opon mózgowo-rdzeniowych rzadko konieczne jest zastosowanie tego podejścia. Podejście przezbródkowe zapewnia dobry dostęp do CPA, ale słuch jest tracony. Jego główną zaletą jest minimalizacja retrakcji móżdżku, ale dostęp jest znacznie bardziej ograniczony niż w przypadku odsłonięcia retrosigmoidalnego i trudno jest usunąć guzy, których początki sięgają poniżej dolnych nerwów czaszkowych. Dojście przezślimakowe jest zarezerwowane dla guzów leżących głównie przed pniem mózgu, co wymaga zmiany przebiegu nerwu twarzowego. Jest ono bardzo rzadko stosowane w przypadku guzów rozciągających się do CPA.
Meningiomy powstające w obrębie przewodu słuchowego wewnętrznego (IAC) są bardzo rzadkie, w literaturze opisano jedynie 21 udokumentowanych przypadków, z których większość to opisy przypadków. Kliniczne i neuroradiologiczne cechy oponiaków wewnątrzkanałowych są bardzo podobne do cech schwannoma przedsionkowego, które są znacznie częstsze w tej lokalizacji.
Kliniczna prezentacja tych wewnątrzkanałowych guzów z objawami ze strony nerwów czaszkowych, takimi jak objawy akustyczne (szumy uszne i niedosłuch), przedsionkowe (zawroty głowy) i twarzowe (niedowłady lub kurcze) w późniejszym okresie jest bardzo podobna do schwannoma przedsionkowego, ale objawy ze strony nerwu twarzowego wydają się być częstsze. Radiologiczne różnicowanie z vestibular schwannoma nie zawsze jest możliwe. Niektóre oponiaki śródmózgowe wykazują szerokie umocowanie, a czasami ogon duralny przy porusie. Inne cechy radiologiczne, takie jak inwazja kości lub inwazja struktur ucha środkowego, są częstsze w przypadku oponiaków. Chirurgiczne usunięcie oponiaków wewnątrzoskrzelowych powinno mieć na celu szerokie wycięcie, z uwzględnieniem opony twardej, aby zapobiec nawrotom. Należy pamiętać o zmiennej anatomii pęczka nerwów twarzowo-ślimakowych w stosunku do guza, a zachowanie tych struktur powinno być celem w każdym przypadku. Funkcjonalne zachowanie nerwu twarzowego może być osiągnięte w podobnym stopniu, jak w przypadku schwannomas intrameatal, podczas gdy przedsionkowy i słuchowy wynik funkcjonalny w większości przypadków będzie lepszy w przypadku oponiaków intrameatal.22
.