DISCUSSIE
Beide gevallen voldeden aan de psychopathologische criteria voor reactieve psychose van Jaspers2 en Wimmer.3 De psychose trad op in de context van een situatie die zo stresserend was dat de patiënten deze ondraaglijk en onmogelijk hanteerbaar vonden. De intacte premorbide persoonlijkheid en het volledige herstel in combinatie met een terugkeer naar premorbide functioneren wijzen er sterk op dat de psychose nooit zou zijn opgetreden zonder de stressvolle situatie. De inhoud van de psychotische ervaringen was niet bizar en weerspiegelde de stressvolle levensgebeurtenis. Zoals Jaspers het formuleerde: “een reactieve psychose komt voort uit een conflict met de werkelijkheid dat ondraaglijk is geworden. De psychose manifesteert vaak alle angsten en behoeften van het individu, evenals zijn hoop en wensen, in een bonte stoet van waanideeën en hallucinaties. It serves as a defense, a refuge, an escape, as well as a wish fulfillment’.2 In line with its benign prognosis, the main focus in the management of reactive psychosis is supportive psychotherapy accompanied by a short treatment period with low-dose antipsychotic and/or anti-anxiety drugs.
Beide patiënten werden niet alleen symptoomvrij, maar kregen ook volledig inzicht in de situatie die tot de psychose leidde en zij waren in staat om verder te gaan met hun leven. Dit onderstreept het belang van de categorie reactieve psychose in de differentiële diagnose van acute psychosen. Zonder een empathisch begrip van de situatie van de patiënt en de associatie tussen de situatie en de klinische presentatie, had de diagnose op basis van alleen de symptomen gemakkelijk schizofrenie, schizoaffectieve psychose of bipolaire affectieve stoornis kunnen zijn. Reactieve psychose kan niet volledig worden gekarakteriseerd aan de hand van de symptomen, omdat bijna het hele scala van psychiatrische symptomatologie naar voren kan komen. Individuele symptomen zijn veranderlijk; ze verschijnen, vervagen en vervagen.1-5 De diagnose hangt daarom minder af van bepaalde goed omschreven symptoomclusters dan van de totaliteit (Gesamtbild) van het klinische beeld. Bijgevolg moet een reactieve psychose van andere psychosen worden onderscheiden op grond van andere kenmerken dan individuele symptomen of syndromen. (Bijvoorbeeld, het klinisch beeld van een reactieve stupor gevolgd door een periode van verwarde agitatie, zoals gezien in casus 1, kan cross-sectioneel niet te onderscheiden zijn van een ernstige depressie of een acute episode van schizofrenie).
In navolging van Schneiders indeling in “abnormale psychische reacties”,4 worden gewoonlijk drie vormen van reactieve psychosen onderscheiden: affectieve psychose, paranoïde psychose en psychosen met bewustzijnsstoornissen.1, 5 Deze laatste omvatten stuporeuze en confusionele toestanden. Het klinisch beeld kan verschillen van cultuur tot cultuur. Pandurangi en Kapur stelden vast dat hun Indiase patiënten meer histrionisch gedrag, opwinding en slaapstoornissen vertoonden en minder verwardheid, prikkelbaarheid en depressie dan hun Scandinavische tegenhangers.6
Drugsgeïnduceerde psychose vormt een belangrijke differentiële diagnose met kenmerken die de reactieve psychose overlappen, zoals een acuut of abrupt begin, fragmentarische psychotische symptomen en een wisselend vertroebeld bewustzijn. De juiste diagnose is gebaseerd op een drugsscreening, een goede anamnese en langere klinische observatie.
Reactieve psychose was in de ICD-8 en ICD-9 opgenomen als ‘reactieve depressie, reactieve opwinding, reactieve verwardheid, acute paranoïde reactie en niet nader gespecificeerde reactieve psychose’ en als ‘kortdurende reactieve psychose’ in de DSM-III en DSM-III-R.7 8 In de ICD-109 en de DSM-IV10 heeft zij echter niet langer een afzonderlijke categorie; in plaats daarvan is zij als subcategorie ondergebracht bij respectievelijk ‘acute voorbijgaande psychotische stoornissen’ en ‘kortdurende psychotische stoornis’, als ‘acute en voorbijgaande psychotische stoornis met bijbehorende acute stress’ en ‘kortdurende psychotische stoornis met duidelijke stressor’. Deze ontwikkeling is begrijpelijk in het licht van recente tendensen in de psychiatrische classificatie, waarbij het elimineren van subjectieve oordelen een van de belangrijkste doelstellingen is. De diagnose van reactieve psychosen vereist de bepaling van het verband tussen trauma, persoonlijkheid en psychose, een oefening die ervaring, vaardigheid en een groot inlevingsvermogen van de onderzoeker vergt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat stress in de bovengenoemde classificaties slechts als “specifier” of “modifier” voorkomt en dat de reactieve psychose als zelfstandige categorie zo goed als verdwenen is.
Het is onwaarschijnlijk dat de klassieke categorie van reactieve psychose volledig overlapt met ofwel ‘acute en voorbijgaande psychotische stoornis met geassocieerde acute stress’ of ‘kortdurende psychotische stoornis met duidelijke stressor’, omdat er fundamentele verschillen zijn tussen de concepten die ten grondslag liggen aan de traditionele en moderne diagnostische categorieën. Zoals hierboven vermeld, vereisen de ICD-10 en de DSM-IV alleen de specificatie van de aanwezigheid van een stressor voorafgaand aan het uitbreken van een gewoonlijk korte, acute psychose. Het klassieke psychopathologische concept van de reactieve psychose gaat verder dan dit door de temporele en contextuele continuïteit te bepalen tussen de stressvolle situatie en de daaropvolgende psychose, rekening houdend met de persoonlijkheid en de levensgeschiedenis van de patiënt, inclusief de individuele kwetsbaarheid voor psychologisch trauma.1, 2, 5 Deze principes vormen de basis van de psychogenese, uitgewerkt door Jaspers.2, 11 Het concept van psychogenese (psychologische reactiviteit) werd uitvoerig bekritiseerd, in het bijzonder door Lewis,12 omdat het te subjectief en daardoor vaag zou zijn. Zoals bij elke diagnostische activiteit in de psychiatrie, spelen de kennis, klinische vaardigheden, ervaring en empathie van de psychiater zeker een rol bij het vaststellen van de diagnose reactieve psychose. Ondanks de betrokkenheid van deze subjectieve componenten in het diagnostische proces, heeft recent onderzoek geconcludeerd dat reactiviteit, die de kern vormt van de diagnose reactieve psychose, een acceptabel betrouwbaarheidsniveau heeft tussen clinici uit verschillende landen,13, 14 wat de face validity van reactieve psychose ondersteunt. Zoals eerder vermeld, kan de diagnose reactieve psychose, in tegenstelling tot de meeste diagnostische categorieën in moderne classificaties, niet alleen worden gesteld op grond van het symptoomprofiel. Dit hoeft de reactieve psychose echter niet onverenigbaar te maken met de recente diagnostische praktijk, omdat bijvoorbeeld ook de aanpassingsstoornis gebaseerd is op vergelijkbare diagnostische principes, namelijk het veronderstellen van een etiologische rol van een stressvolle levensgebeurtenis en het verbinden van deze negatieve levensgebeurtenis met een psychiatrische stoornis die slechts vaag gedefinieerd wordt door de symptomen.
Welke entiteiten moderne, op consensus gebaseerde classificaties ook sanctioneren, een stortvloed van vroegere en recente case reports,11, 15-17 en case series,6, 18 follow-up19 en klinisch genetische20 studies getuigen van de klinische (face) validiteit van reactieve psychosen. Er zijn pogingen gedaan om klassieke beschrijvingen van reactieve psychosen te operationaliseren.21
Niet zelden worden reactieve psychosen aangeduid als ‘derde psychose’, die een tussenpositie inneemt tussen schizofrenie en affectieve psychosen. Dit is duidelijk een misverstand. Cycloïde psychosen,22 atypische psychosen,23, 24 schizofreniforme psychose25 of het oorspronkelijke concept van schizoaffectieve psychose,26 die alle zijn geconceptualiseerd als een ‘derde psychose’, delen enkele vergelijkbare klinische kenmerken met de reactieve psychose, maar zijn desalniettemin fundamenteel verschillend van de reactieve psychose. De ‘derde psychose’, die een overgang vormt tussen schizofrenie en manisch-depressieve ziekte, wordt in Jaspers’ psychopathologische termen beschouwd als een ‘proces’ in tegenstelling tot een ‘reactie’.2 In tegenstelling tot de reactieve psychose komt de inhoud van de pathologische ervaringen en het beloop in de ‘derde psychose’ al snel los te staan van de voorafgaande stressvolle levensgebeurtenis, als die er al was, en neemt de psychose zijn grotendeels autochtone beloop en uitkomst.
Het doel van dit overzicht was de aandacht te vestigen op een diagnostische categorie, die gedurende verscheidene decennia in de psychiatrische literatuur voorkwam, meestal op grond van klinische ervaring. De oorspronkelijke vorm van reactieve psychose was vervaagd voordat serieuze pogingen werden ondernomen om deze diagnostische categorie te valideren. In de afgelopen twee decennia is er relatief weinig klinisch en nog minder biologisch onderzoek gedaan naar reactieve psychose. Een uitgebreide handmatige en computerondersteunde zoekactie in de literatuur leverde geen enkel neuroimaging of neurochemisch onderzoek op bij proefpersonen met een reactieve psychose.27 Momenteel wordt het concept van reactieve psychose buiten Scandinavië nauwelijks erkend, laat staan gebruikt in de klinische praktijk. Naast implicaties voor de behandeling, zou een bredere erkenning van de reactieve psychose en de afbakening van andere acute psychotische stoornissen van belang zijn voor het verkrijgen van klinisch meer homogene steekproeven van proefpersonen voor psychiatrisch onderzoek.