Carenza di pseudocolinesterasi atipica incidenza e test
La carenza di pseudocolinesterasi è una condizione non comune che è presente in circa 1 persona su 3.200-5.000. Anche se è una condizione genetica autosomica recessiva, questa condizione è più prevalente in alcune popolazioni, tra cui la comunità ebraica persiana e i nativi dell’Alaska. Una mutazione nel gene della butirrilcolinesterasi (BCHE) causa la formazione di un enzima pseudocolinesterasi anormale, con conseguente carenza di pseudocolinesterasi. Questa condizione è ereditata come un tratto autosomico recessivo situato sul cromosoma 3 (3q26.1-26.20), saltando le generazioni come individui affetti sono figli di genitori non affetti. Gli eterozigoti per questa condizione producono una risposta di medio livello rispetto agli individui omozigoti dominanti e omozigoti recessivi. Anche se molti individui possono essere sospettati di carenza di pseudocolinesterasi o con una storia familiare di azione prolungata alla succinilcolina, i test possono essere fatti prima dell’intervento chirurgico per determinare se un individuo ha la condizione di carenza di pseudocolinesterasi. Questi test/indicatori preoperatori includono la storia genetica, la storia medica precedente, i livelli dell’enzima pseudocolinesterasi, il numero dibucaina e il numero di fluoruro. Le cause acquisite di carenza di pseudocolinesterasi includono malattia renale cronica, insufficienza epatica, malnutrizione, ustioni gravi, malignità, farmaci, gravidanza e dopo bypass cardiopolmonare.
Ruolo della succinilcolina nell’intubazione di emergenza
La succinilcolina fu introdotta per la prima volta nel 1949. È un rilassante muscolare depolarizzante usato per l’induzione rapida e l’intubazione durante l’anestesia generale. Sebbene la rapida insorgenza della succinilcolina permetta un rapido inizio delle condizioni di intubazione senza precedenti rispetto ad altre alternative, la succinilcolina ha una durata di effetto ultra-corta rispetto alle alternative disponibili. La succinilcolina funziona come un agonista dell’acetilcolina, imitando l’azione dell’acetilcolina attraverso la depolarizzazione della membrana post-giuntiva. Il meccanismo della succinilcolina funziona attraverso la depolarizzazione persistente e il successivo blocco dei recettori nicotinici postsinaptici dell’acetilcolina nelle giunzioni neuromuscolari. Gli agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) forniscono un blocco consistente, consentendo condizioni di intubazione rapida, durante la gestione elettiva o di emergenza delle vie aeree. A causa delle molteplici complicazioni legate alla succinilcolina, più anestesisti hanno ridotto il suo uso nell’intubazione di emergenza ed elettiva e con la disponibilità di nuovi rilassanti muscolari non depolarizzanti con meno effetti collaterali. La Food and Drug Administration (FDA) ha emesso un avviso di scatola nera nel 1993 per la succinilcolina dopo una serie di arresti cardiaci si è verificato in relazione a iperkaliemia nei bambini con distrofia muscolare non diagnosticata. L’arresto cardiaco legato all’iperkaliemia si verifica anche negli adulti con una storia di ictus, ustioni, immobilizzazione prolungata e lesioni del midollo spinale. Altri effetti collaterali legati alla succinilcolina sono ipertermia maligna, spasmo del massetere, mialgia, anafilassi, aumento della pressione intracranica (ICP) e pressione intraoculare.
Rocuronio e sugammadex nell’intubazione di emergenza
Il roccuronio è un rilassante muscolare non depolarizzante che facilita le condizioni di intubazione durante l’anestesia generale e fornisce un adeguato rilassamento muscolare per facilitare le procedure chirurgiche. Il rocuronio agisce bloccando le subunità alfa del recettore nicotinico dell’acetilcolina della sinapsi neuromuscolare, bloccando ogni possibilità di depolarizzazione o la conduzione del potenziale d’azione. Il rocuronio ha un tempo di insorgenza più lungo (90 sec con 1,2 mg/kg di peso corporeo) e una lunga durata d’azione (30-40 minuti) rispetto alla succinilcolina. In uno studio fatto da Patanwala et al. nel dipartimento di emergenza, la succinilcolina e il rocuronio hanno fornito uguali condizioni di intubazione e successo al primo tentativo. Gli effetti del rocuronio sono invertiti con la somministrazione di sugammadex, un farmaco di inversione neuromuscolare. Sugammadex è un composto di 72 carboidrati che si unisce attraverso 1-4 legami glicosilici prodotti da legami di amido. Il meccanismo di Sugammadex per invertire gli effetti del rocuronio è quello di chelare la molecola libera per formare un complesso più stabile. La formazione di questo complesso stretto provoca un cambiamento nel gradiente di rocuronio libero, inducendo il rocuronio libero a muoversi dal tessuto nel plasma dell’individuo. Il movimento del rocuronio nel plasma permette la riduzione dell’effetto di rilassamento muscolare, ripristinando la contrazione normale nell’individuo. La dose di sugammadex (2 – 16 mg/kg di peso corporeo) si basa sul numero di contrazioni sul monitoraggio neuromuscolare (treno di quattro – TOF). Dopo aver dato il rocuronio come parte dell’anestesia generale con monitoraggio TOF, in presenza di due contrazioni (T2), il dosaggio di sugammadex (2 mg/kg di peso corporeo) inverte il blocco neuromuscolare (NMB). Se il paziente non aveva contrazioni sul monitoraggio TOF, ma in presenza di una o due contrazioni post-tetaniche (PTC), sugammadex 4 mg/kg fornisce l’inversione del NMB. In situazioni di emergenza, come “non si può ventilare” o “non si può intubare”, per invertire l’effetto miorilassante del rocuronio, si usa il dosaggio di 16 mg/kg. Lo svantaggio del rocuronio è una maggiore incidenza di anafilassi (1:22.000), ma l’incidenza non è superiore alla succinilcolina (1:2000). La durata d’azione del rocuronio è stata prolungata nei pazienti con malattia renale.