SURGIAI ELJÁRÁS
Történelmileg a sebészi eltávolítás volt e daganatok végleges kezelése. Az irodalom bővelkedik idegsebészek és neurootológusok műtéti sorozataiban, amelyek e meningeomák megközelítési módjainak sokaságát írják le. Az alaptéma az, hogy minden egyes daganatot az anatómiai kiterjedésének és a beteg klinikai hiányosságainak összefüggésében kell megközelíteni. A translabyrinthine és a transcochlearis megközelítés nem őrzi meg a hallást.
CPA meningeomák a kövi csont hátsó felszínén lévő dura bármely területéről eredhetnek (42-1A-C ábra). Négy általános tumorkategóriát találunk, attól függően, hogy hol keletkeznek és milyen kapcsolatban állnak a VII. és VIII. idegkomplexummal:
A belső hallójárat előtt, a VII. és VIII. idegeket hátrafelé és befelé eltolva
A belső hallójárat és a foramen jugularis között, a VII. és VIII. idegeket felfelé eltolva
A belső hallójárat mögött, a VII. és VIII. idegeket elülső irányba tolva a nagy daganatokban
A belső hallójáratot körülvevő és abba benyúló, a VII. és VIII. idegeket a tumorral elnyelve
A retrosigmoid suboccipitalis megközelítés az idegsebészek által leginkább ismert és a legszélesebb körben alkalmazott. Elsődleges előnye, hogy viszonylag kis kraniotómián keresztül széles látószögű megközelítést biztosít. Ez nagy terület vizualizálását teszi lehetővé, és ideális mind a kisebb, mind a nagyobb tumorok esetében. A kisagyi vonzás szükségessége hátrányt jelent a nagyobb daganatok esetében, és a megközelítés problémásabb az elsősorban a koponyaidegek előtt keletkező daganatok esetében, mivel ezek a struktúrák veszélyeztetve lesznek a boncolás során.
A beteg elhelyezhető oldalsó, háromnegyedes parkpad vagy ülő helyzetben. Az oldalhelyzet a leggyakrabban alkalmazott, de a hátsó fossa fossa posterior eléréséhez szükséges nyakhajlítás mértéke relatív vénás elzáródást eredményezhet, ezáltal növelve a nyomást a hátsó fossa fossa posterioron belül, és a dura megnyitásakor kidudorodó kisagyat eredményezhet.
A műtéti körülmények sokkal jobbak az ülő helyzetben, mivel csökkent a koponyán belüli nyomás és a vér nem akadályozza a műtéti terület látását. Ez azonban növeli a beteg légembóliájának kockázatát. Az esetek többségében az oldalhelyzetet alkalmaztuk, az ülő helyzetet a nagyon nagytestű, rövid, vastag nyakú betegek számára tartottuk fenn. Az arcideg monitorozását rutinszerűen kell alkalmazni, és néhány központban a hallás kiváltotta agytörzsi monitorozást is alkalmazták olyan daganatoknál, ahol a VIII. ideg működése különösen kockázatos.
A gerincvelői folyadék (liquor) elvezetése lumbális drénen keresztül javítja a hozzáférést, különösen az oldalsó pozícióban, és a duralis megnyitás előtt nyitják meg. Ez előnyösebb, mint a cisterna magna vagy más subarachnoidalis rendszerek megnyitása a duralis megnyitás után, mivel a kisagy kidudorodhat, ami szűk hozzáférést okozhat a cisztériumokhoz, különösen, ha a beteg oldalfekvésben van és a daganat nagy.
Egy enyhén “S” alakú retromastoidalis bőrmetszést kell végezni 1 cm-rel medialisan a mastoideushoz képest, amely a sinus transversus felett húzódik lefelé a foramen magnum szintje fölé. Az izmokat és a fasciát a suboccipitalis régióig elválasztjuk, majd a szöveteket a csontról egy subperiostealis metszés során tükrözzük, az izomzat nagy részét elölről tükrözve, hogy csökkentsük a szövetek tömegét hátulról, ami ronthatja a vizualitást. A lágyrészstruktúrák metszése laterálisan a digasztrikus barázdáig terjed. A csontlebenyt a nagysebességű fúró segítségével megemeljük, majd további csontot távolíthatunk el superior és laterálisan, hogy feltárjuk a sinus transversust és sigmoidát. A csontlebeny kiemelése során nagy gondot kell fordítani a vénás sinusok épségének megőrzésére. Gyakran látható a sigmoid sinusból kiinduló nagy emissziós véna, amely a fúróval csontozható. Ezt a csontlebenyből ki kell boncolni, és felosztás előtt koagulálni kell. Előfordulhat, hogy a dura erősen tapad a belső asztalhoz, és a csontlebeny kiemelése a vénás sinusokban szakadást okozhat. Ezt a legjobban egy kis darab, megfontoltan elhelyezett zselés habszivaccsal lehet szabályozni, amelyet egy vattakoronggal tartunk a helyén. A csontlebenynek nem kell nagynak lennie, mivel még egy viszonylag kis nyíláson keresztül is széles hozzáférési szöget lehet elérni. Általában a csontnyílás átmérője craniocaudalisan 2,5 cm, medialis-laterális átmérőben pedig körülbelül 2 cm. A mastoidealis légsejteket alaposan meg kell gyantázni, ha megnyitják őket. Nagy gondot kell fordítani a duralis peremek megőrzésére, mivel elengedhetetlen, hogy az eljárás végén vízzáró duralis zárást kapjunk. A perikraniumot ebben a szakaszban lehet eltávolítani.
A durát megnyitjuk, oldalirányban a sinus sigmoideuson, felfelé pedig a sinus transversuson csuklósan. A liquornak a gerinccsatornából történő kivonása után a kisagy szinte mindig jól elernyed, de ezután további feltárást lehet elérni a liquornak az arachnoidalis cisztériumokból történő eltávolításával.
Ebben a szakaszban a műtéti mikroszkópot bevezetik a műtéti mezőbe. A boncolás során nagy gondot kell fordítani az arachnoidalis síkok megőrzésére, mivel ez segít a szomszédos kisagy és az agyidegek védelmében. A tumor határait azonosítják, és a tumor határait a szomszédos kisagytól, valamint az ér- és idegstruktúráktól távolabbra metszik, ügyelve az arachnoidea megőrzésére. Az esetleges tápláló ereket koaguláljuk és szétválasztjuk, de nagy gondot kell fordítani az összes ér- és idegi struktúra megőrzésére, amelyek sűrűn tapadhatnak a tumorkapszulához (42-2. ábra).
A tumorszélek körüli sík azonosítása után a tumorba behatolunk, és a belsejét ultrahangos aspirátor segítségével lefejtjük. A felhígított tumorkapszulát ezután óvatosan el lehet távolítani a szomszédos ér- és idegstruktúráktól. A belső hallójárathoz képest hátul elhelyezkedő tumorok esetében szinte mindig van egy kiváló arachnoidális sík, ami segíti a koponyaidegek megőrzését. A VII. és VIII. agyideg és az alsó koponyaidegek felé elölre nyúló tumorok esetében a hozzáférés problémásabb, de a tumor nagy részének eltávolítása után lehetséges a kapszula eltávolítása ezektől a kritikus struktúráktól.
A kisagy és a tentorium vagy a hátsó koponyacsont közötti kis áthidaló vénák felosztása gyakran szükséges. Nagyobb daganatokban esetenként szükség lehet a sinus petrosus superiorba elvezető véna petrosalis superior elválasztására, és sokkal jobb, ha ezt diatermiával koaguláljuk és látás alatt osztjuk el, mintha véletlenül elszakítanánk a beavatkozás során. Ennek a vénának a sinus petrosalis superiorból való kitépése jelentős vénás vérzést eredményezhet, amelyet Surgicel és/vagy Gelfoam gondos elhelyezésével kell kontrollálni, amelyet vattapólyával kell a helyén tartani. Az agytörzset elvezető vénákat meg kell őrizni a boncolás során.
A daganat egyes esetekben a belső hallójáratba is benyúlhat, és ilyenkor a VII. és VIII. agyideg különösen veszélyeztetett. A durát a belső hallójárat hátsó peremén át kell osztani, és a csontot el kell fúrni, hogy a daganatot a csatornán belül megfelelően fel lehessen tárni. A VII. és VIII. agyidegeket a tumor feldarabolása előtt azonosítani kell a csatornán belül. Ebben a szakaszban az arcideg monitorozása alapvető fontosságú. A megnyitott légcellákat csontviasszal kell lezárni.
Az esetek túlnyomó többségében a tumorkapszula elmozdítja a koponyaidegeket, és a tumor kimetszését követően a kapszula csak óvatosan el lehet távolítani ezeket a struktúrákat. Egy kis százalékban azonban a tumor elnyeli a koponyaidegeket, valamint a kritikus érrendszeri struktúrákat, mint például az elülső alsó kisagyi artéria. Ezekben a boncolásokban mindegyiket nagy körültekintéssel kell végezni, és szükség lehet arra, hogy a struktúrák körül egy nagyon kis tumorszöveti peremet hagyjunk meg, hogy megőrizzük a funkciójukat.
A duralis kötődést és eredést megtisztítjuk minden látható tumorszövettől, és koaguláljuk. Fontos tisztában lenni azzal, hogy a bipoláris diatermia hőátadása a koponyaidegek károsodását eredményezheti.
A gondos vérzéscsillapítás elengedhetetlen, és egyes sebészek jobban szeretik, ha az aneszteziológus Valsalva-manővert végez, hogy megerősítse a vénás vérzéscsillapítás megfelelőségét.
A duralis zárásnak vízzárónak kell lennie, és ez a legtöbb esetben duralis tapasz használatát teszi szükségessé, amely lehet mesterséges vagy a perikranium egy darabjából vett. Ezt 4/0 Monocryllel varrják be. A duralis rekonstrukció megerősítésére fibrin tömítőanyagot lehet használni a vízzárás elősegítése érdekében. A csontlebenyt pótoljuk, és minden csontdefektust cranioplasztikai konstrukcióval töltünk fel. A defektus teljes csontos rekonstrukciója cranioplasztikai anyaggal a craniotómia által hagyott lyukak kitöltésére minimálisra csökkentheti a posztoperatív fejfájás kialakulását, amely e megközelítés sajátos szövődménye. Végül a sebet rétegesen lezárják.
Posztoperatívan a beteget 30 fokban megemelt ágyfejjel helyezik el, és az életjeleket szorosan figyelemmel kísérik, megelőzve a hipo- és hipertónia epizódokat.
A többi alkalmazott megközelítés közé tartozik a presigmoidális koponyaalapi koponyaalapi feltárás.15-21 A presigmoidális retrolabirintikus craniotómia csak nagyon korlátozott megközelítési szöget biztosít, és általában a petroclivalis tumorok vagy az elsősorban a pons és a középagy elülső részén fekvő tumorok számára van fenntartva. Általában a középső fossa megközelítéssel együtt alkalmazzák, a sinus petrosalis superior és a tentorium felosztásával, hogy megfelelő hozzáférést biztosítson. Csak ritkán van szükség e megközelítés alkalmazására valódi cerebellopontinus tumor esetén. A translabyrinthiás megközelítés jó hozzáférést biztosít a CPA-hoz, de a hallás sérül. Nagy előnye, hogy minimálisra csökkenti a kisagyi retrakciót, de a hozzáférés sokkal korlátozottabb, mint a retrosigmoidalis feltárásoknál, és nehéz eltávolítani az alsó agyidegek alá nyúló eredetű daganatokat. A transcochlearis megközelítést az elsősorban az agytörzstől elöl fekvő tumorok számára tartják fenn, ami az arcideg átvezetését teszi szükségessé. Csak nagyon ritkán alkalmazzák a CPA-ba nyúló tumorok esetében.
A belső hallójáratban (IAC) keletkező meningiomák nagyon ritkák, és az irodalomban mindössze 21 dokumentált esetet azonosítottak, amelyek többsége esetleírásként került bemutatásra. Az intrakanületi meningeomák klinikai és neuroradiológiai jellemzői nagyon hasonlóak a vestibularis schwannomákéhoz, amelyek sokkal gyakoribbak ezen a helyen.
Az intracanicularis tumorok klinikai megjelenése a későbbiekben koponyaideg-tünetekkel – akusztikus (tinnitus és hypacusis), vestibularis (szédülés) és facialis (paresis vagy spasmus) tünetekkel – nagyon hasonló a vestibularis schwannomákéhoz, de az arcideg tünetei gyakoribbnak tűnnek. A vestibularis schwannomától való radiológiai elkülönítés nem mindig lehetséges. Egyes intrameatalis meningeomák széles tapadást és néha duralis farkat mutatnak a porusnál. Más radiológiai jellemzők, mint például a csontinvázió vagy a középfül struktúráinak inváziója, gyakrabban fordulnak elő meningeomákban. Az intrameatalis meningeomák sebészi eltávolításának célja a széles körű kimetszés, beleértve az érintett durát is, a kiújulások megelőzése érdekében. Szem előtt kell tartani a faciocochlearis idegköteg anatómiájának eltéréseit a daganathoz képest, és minden esetben e struktúrák megőrzése kell, hogy legyen a cél. Az arcideg funkcionális megőrzése hasonló arányban érhető el, mint az intrameatalis schwannomák esetében, míg az intrameatalis meningeomák esetében a vestibularis és auditív funkcionális eredmények többnyire jobbak lesznek.22
.