Patrons d’échec après fundoplication
Des symptômes de reflux gastro-œsophagien récurrent après fundoplication ont été rapportés dans 9 % à 30 % des fundoplications ouvertes, selon la définition de l’échec et la durée du suivi. Les taux d’échec publiés de la fundoplication de Nissen par laparoscopie sont de 2 % à 17 %, selon la définition de l’échec et l’expérience des chirurgiens. Les symptômes les plus courants sont le reflux récurrent (30 %-60 %) et la dysphagie (10 %-20 %). La plupart des patients peuvent être traités médicalement, seuls 4 à 6 % des patients présentant des symptômes persistants, sévères et réfractaires nécessitant une réintervention.
Cinq schémas d’échec après une fundoplication ouverte ont été décrits :(1) fundoplication glissée ou mal placée ; (2) fundoplication perturbée ; (3) fundoplication herniée ; (4) fundoplication trop serrée ou trop longue ; et (5) fundoplication tordue. L’échec peut se produire en raison de raisons anatomiques ou d’un mauvais diagnostic du problème sous-jacent.
Hernie hiatale récurrente
La hernie hiatale récurrente est la complication la plus fréquente de la chirurgie antireflux laparoscopique et peut être plus probable en raison de l’approche laparoscopique. Cela peut s’expliquer par le fait qu’il y a moins d’adhérences qui se forment entre la fundoplication et le diaphragme après une procédure laparoscopique qu’après une opération ouverte, surtout en postérolatéral à gauche.
Les autres facteurs qui contribuent à une hernie hiatale récurrente comprennent une fermeture inadéquate de la crure diaphragmatique, un œsophage court, une mobilisation inadéquate de l’œsophage, des facteurs physiologiques qui ont tendance à augmenter la pression ou la tension au niveau du hiatus œsophagien (par exemple, l’obésité), et la présence de facteurs de stress postopératoires (par exemple, la toux, l’effort).
Plusieurs études ont été faites sur la manière de prévenir cette complication, et l’expérience récente de la réparation de la hernie para-œsophagienne avec renforcement de la fermeture crurale et du maillage biologique a considérablement diminué le taux de récidive de la hernie hiatale. Plusieurs techniques opératoires peuvent être utilisées pour allonger l’œsophage, notamment une mobilisation importante de l’œsophage à partir des structures médiastinales. Cela permet généralement d’obtenir une longueur adéquate (3-4 cm) pour l’œsophage intra-abdominal.
En outre, la gastroplastie de Collis (c’est-à-dire l’utilisation d’une partie de l’estomac pour créer un « néoesophage » avec une partie intra-abdominale adéquate) peut être envisagée ; cependant, cette procédure doit être réservée aux cas graves.
Une autre option est la vagotomie. La division sélective d’un ou des deux nerfs vagaux peut augmenter la longueur de l’œsophage de 1 à 2 cm. L’utilisation de médicaments antiémétiques pendant la période postopératoire précoce est associée à une diminution de l’incidence de l’échec de la fundoplication postopératoire immédiate.
Fondoplication perturbée
La fundoplication perturbée était la cause la plus fréquente d’échec de la fundoplication à l’époque de la chirurgie ouverte de la fundoplication. Elle est associée à l’inexpérience chirurgicale et aux lacunes de la technique, à la présence d’une grande hernie hiatale et à la survenue de facteurs de stress diaphragmatiques, notamment les vomissements périopératoires.
Nissen glissé ou mal placé
Un « Nissen glissé » résulte lorsque le corps de l’estomac s’intussuscepte à travers la fundoplication, créant une déformation en sablier où l’estomac réside à la fois au-dessus et au-dessous de l’enveloppement. Cette complication provoque souvent un reflux et une régurgitation sévères car la poche de l’estomac au-dessus de l’enveloppement piège les aliments et sert de réservoir pour le reflux riche en acide sous un sphincter œsophagien inférieur (LES) incompétent.
De même, l’enveloppement peut être mal placé autour de la partie supérieure de l’estomac plutôt que de l’œsophage. Cela résulte souvent de l’utilisation du « corps » de l’estomac dans l’écharpe. Cela crée un défaut en forme de sablier dans lequel l’enveloppement se trouve sous le hiatus diaphragmatique, avec l’estomac supérieur et la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) au-dessus du diaphragme.
Fondoplication torsadée
La fundoplication torsadée se produit souvent lorsque les vaisseaux gastriques courts ne sont pas descendus — bien que cela puisse se produire lorsque les vaisseaux sont divisés — et qu’une portion de la paroi antérieure de l’estomac est tirée depuis la gauche autour de l’œsophage de façon postérieure et suturée à une autre portion de la paroi antérieure de l’estomac qui a été tirée depuis un endroit bas sur la grande courbure. Cela crée une tension au niveau de la GEJ qui peut entraîner une rotation de l’œsophage distal et de la fundoplication pour développer une déformation de type spirale observée en rétroflexion d’un endoscope. Cette déformation est généralement associée à des symptômes de dysphagie et de ballonnement gazeux postopératoire sévère qui ne répondent pas à la dilatation. La valve de la fundoplication est tordue par le fundus qui tente de se dérouler.
Lequel des tests suivants est le plus précis pour confirmer le diagnostic de reflux gastro-œsophagien récurrent ?
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Mesure ambulatoire du pH sur 24 heures
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Manométrie œsophagienne
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Évaluation endoscopique
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Mesure combinée de l’impédance intraluminale multicanaux.pH
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Évaluation radiologique de l’intestin grêle
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