Incidence et tests atypiques de la déficience en pseudocholinestérase
La déficience en pseudocholinestérase est une condition peu commune qui est présente chez environ 1 personne sur 3 200 à 5 000 . Bien qu’il s’agisse d’une affection génétique autosomique récessive, cette affection est plus répandue dans certaines populations, notamment la communauté juive persane et les autochtones de l’Alaska. Une mutation du gène de la butyrylcholinestérase (BCHE) provoque la formation d’une enzyme pseudocholinestérase anormale, ce qui entraîne un déficit en pseudocholinestérase. Cette maladie est transmise par un trait autosomique récessif situé sur le chromosome 3 (3q26.1-26.20), sautant les générations puisque les individus affectés sont les enfants de parents non affectés. Les hétérozygotes pour cette condition produisent une réponse de niveau moyen par rapport aux individus homozygotes dominants et homozygotes récessifs. Bien que de nombreuses personnes puissent être suspectées de déficit en pseudocholinestérase ou avoir des antécédents familiaux d’action prolongée à la succinylcholine, des tests peuvent être effectués avant une intervention chirurgicale pour déterminer si une personne est atteinte du déficit en pseudocholinestérase. Ces tests/indicateurs préopératoires comprennent les antécédents génétiques, les antécédents médicaux, les taux d’enzyme pseudocholinestérase, l’indice de dibucaïne et l’indice de fluor. Les causes acquises de déficit en pseudocholinestérase comprennent une maladie rénale chronique, une insuffisance hépatique, une malnutrition, des brûlures majeures, une tumeur maligne, des médicaments, une grossesse et après un pontage cardio-pulmonaire .
Rôle de la succinylcholine dans l’intubation émergente
La succinylcholine a été introduite pour la première fois en 1949. C’est un relaxant musculaire dépolarisant utilisé pour l’induction rapide et l’intubation pendant l’anesthésie générale . Bien que la rapidité d’action de la succinylcholine permette d’obtenir rapidement des conditions d’intubation inédites par rapport aux autres alternatives, la succinylcholine a une durée d’effet ultra-courte par rapport aux alternatives disponibles. La succinylcholine fonctionne comme un agoniste de l’acétylcholine, imitant l’action de l’acétylcholine par dépolarisation de la membrane post-jonctionnelle . Le mécanisme de la succinylcholine fonctionne par la dépolarisation persistante et le blocage subséquent des récepteurs nicotiniques postsynaptiques de l’acétylcholine dans les jonctions neuromusculaires. Les agents bloqueurs neuromusculaires (NMBA) assurent un blocage constant, permettant une intubation rapide, lors de la gestion élective ou d’urgence des voies aériennes. En raison des multiples complications liées à la succinylcholine, de plus en plus d’anesthésistes ont réduit son utilisation dans les intubations d’urgence et électives et avec la disponibilité de nouveaux myorelaxants non dépolarisants ayant moins d’effets secondaires. En 1993, la Food and Drug Administration (FDA) a émis un avertissement sous forme de boîte noire pour la succinylcholine après une série d’arrêts cardiaques liés à l’hyperkaliémie chez des enfants atteints de dystrophie musculaire non diagnostiquée. Les arrêts cardiaques liés à l’hyperkaliémie se produisent également chez les adultes ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral, de brûlures, d’immobilisation prolongée et de lésion de la moelle épinière. D’autres effets secondaires liés à la succinylcholine sont l’hyperthermie maligne, le spasme des masséters, la myalgie, l’anaphylaxie, l’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) et de la pression intraoculaire .
Rocuronium et sugammadex dans l’intubation d’urgence
Le rocuronium est un relaxant musculaire non dépolarisant qui facilite les conditions d’intubation pendant l’anesthésie générale et fournit une relaxation musculaire adéquate pour faciliter les procédures chirurgicales. Le rocuronium agit en bloquant les sous-unités alpha des récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine de la synapse neuromusculaire, bloquant toute possibilité de dépolarisation ou de conduction du potentiel d’action . Le rocuronium a un temps d’action plus long (90 secondes avec 1,2 mg/kg de poids corporel) et une longue durée d’action (30 à 40 minutes) que la succinylcholine. Dans une étude réalisée par Patanwala et al. dans un service d’urgence, la succinylcholine et le rocuronium ont fourni les mêmes conditions d’intubation et de réussite de la première tentative. Les effets du rocuronium sont inversés par l’administration de sugammadex, un médicament d’inversion neuromusculaire. Le sugammadex est un composé de 72 carbones qui est relié par 1 à 4 liaisons glycosyles produites à partir de liaisons amidon . Le mécanisme du sugammadex pour inverser les effets du rocuronium consiste à chélater la molécule libre pour former un complexe plus stable. La formation de ce complexe serré entraîne une modification du gradient de rocuronium libre, ce qui fait passer le rocuronium libre du tissu au plasma de l’individu. Le passage du rocuronium dans le plasma permet de réduire l’effet de relaxation musculaire et de rétablir une contraction normale chez l’individu. La dose de sugammadex (2 à 16 mg/kg de poids corporel) est basée sur le nombre de contractions lors de la surveillance neuromusculaire (train de quatre – TOF). Après l’administration de rocuronium dans le cadre de l’anesthésie générale avec surveillance TOF, en présence de deux secousses (T2), la dose de sugammadex (2 mg/kg de poids corporel) inverse le bloc neuromusculaire (BNM). Si le patient n’a pas eu de secousses lors du monitorage TOF, mais en présence d’une ou deux contractions post-tétaniques (PTC), le sugammadex 4 mg/kg permet d’inverser le NMB. En cas d’urgence, comme dans les situations où l’on ne peut pas ventiler ou intuber, on utilise une dose de 16 mg/kg pour inverser l’effet myorelaxant du rocuronium. L’inconvénient du rocuronium est une incidence plus élevée d’anaphylaxie (1:22 000), mais cette incidence n’est pas plus élevée que celle de la succinylcholine (1:2000) . La durée d’action du rocuronium a été prolongée chez les patients souffrant d’une maladie rénale.