Misslyckandemönster efter fundoplikation
Rekursiva gastroesofageala refluxsymptom efter fundoplikation har rapporterats i 9-30 % av öppna fundoplikationer, beroende på hur misslyckande definieras och hur lång tid som förflyter till uppföljning. Publicerade misslyckandefrekvenser för laparoskopisk Nissen fundoplikation är 2 % till 17 %, beroende på definitionen av misslyckande och kirurgernas erfarenhet. De vanligaste symtomen är återkommande reflux (30-60 %) och dysfagi (10-20 %). De flesta patienter kan behandlas medicinskt, och endast 4-6 % av patienterna med ihållande, allvarliga, refraktära symtom kräver ny operation.
Fem misslyckandemönster efter öppen fundoplikation har beskrivits: (1) glidande eller felplacerad fundoplikation, (2) störd fundoplikation, (3) bruten fundoplikation, (4) fundoplikation som är för snäv eller för lång, och (5) vriden fundoplikation. Misslyckande kan uppstå på grund av anatomiska orsaker eller felaktig diagnos av det underliggande problemet.
Recidiverande hiatalbråck
Recidiverande hiatalbråck är den vanligaste komplikationen vid laparoskopisk antirefluxkirurgi och kan vara mer sannolik på grund av det laparoskopiska tillvägagångssättet. Detta kan förklaras av de färre adhesioner som bildas mellan fundoplikationen och diafragman efter ett laparoskopiskt ingrepp än efter en öppen operation, särskilt posterolateralt till vänster.
Andra faktorer som bidrar till återkommande hiatala bråck är bland annat otillräcklig stängning av den diafragmatiska crura, en kort esofagus, otillräcklig mobilisering av esofagus, fysiologiska faktorer som tenderar att öka trycket eller spänningen vid hiatus esofagus (t.ex. fetma) och förekomsten av postoperativa stressfaktorer (t.ex. hosta, ansträngning).
Flera studier har gjorts om hur man kan förebygga denna komplikation, och de senaste erfarenheterna av reparation av paraesofagealt bråck med förstärkning av crural stängning och biologiskt nät har dramatiskt minskat återfallsfrekvensen av hiatala bråck. Flera operativa tekniker kan användas för att förlänga matstrupen, inklusive omfattande mobilisering av matstrupen från mediastinala strukturer. Detta ger vanligtvis tillräcklig längd (3-4 cm) för den intraabdominella esofagus.
Det kan dessutom övervägas att använda Collis gastroplastik (dvs. använda en del av magsäcken för att skapa en ”neoesofagus” med en adekvat intraabdominell del); detta ingrepp bör dock reserveras för svåra fall.
Ett annat alternativ är vagotomi. Den selektiva delningen av 1 eller båda vagusnerverna kan öka esofaguslängden med 1-2 cm. Användning av antiemetiska läkemedel under den tidiga postoperativa perioden är förknippad med minskad förekomst av omedelbar postoperativ fundoplikationsmisslyckande.
Destruktiv fundoplikation
Destruktiv fundoplikation var den vanligaste orsaken till misslyckande med fundoplikation under tiden för öppen fundoplikationskirurgi. Det är förknippat med kirurgisk oerfarenhet och brister i tekniken, förekomst av ett stort hiatalt bråck och förekomst av diafragmatiska stressfaktorer, inklusive perioperativa kräkningar.
Slipad eller felplacerad Nissen
En ”slipad Nissen” uppstår när magsäckens kropp intussuscepts genom fundoplikationen, vilket skapar en timglasdeformitet där magsäcken befinner sig både ovanför och nedanför omslaget. Denna komplikation orsakar ofta allvarlig reflux och uppstötning eftersom magsäcken ovanför inplastningen fångar upp mat och fungerar som en reservoar för syrarikt reflux under en inkompetent nedre esofagussfinkter (LES)
På samma sätt kan inplastningen vara felplacerad runt övre delen av magsäcken i stället för runt esofagus. Detta beror ofta på att man använder magsäckens ”kropp” i lindningen. Det skapar en timglasdefekt där lindningen ligger under diafragmahiatus, med övre magsäcken och den gastroesofageala korsningen (GEJ) ovanför diafragman.
Tvinnad fundoplikation
Tvinnad fundoplikation uppstår ofta när korta magkärl inte tas ner – även om det kan hända när kärlen delas – och en del av magsäckens främre vägg dras från vänster runt matstrupen bakåt och sys ihop med en annan del av magsäckens främre vägg som har dragits från en plats lågt på den större krökningen. Detta skapar en spänning vid GEJ som kan orsaka rotation av den distala matstrupen och fundoplikationen för att utveckla en deformitet av spiraltyp som ses vid retroflexion av ett endoskop. Denna deformitet är vanligtvis förknippad med symtom på dysfagi och allvarlig postoperativ gasuppblåsthet som inte reagerar på dilatation. Fundoplikationsventilen vrids av fundus som försöker avveckla sig själv.
Vilket av följande är det mest exakta testet för att bekräfta diagnosen återkommande gastroesofageal reflux?
-
Ambulatorisk 24-timmars pH-övervakning
-
Esofageal manometri
-
Endoskopisk utvärdering
-
Kombinerad flerkanalig intraluminell impedans-pH-övervakning
-
Radiologisk utvärdering av förloppet
Se rätt svar.