小脳橋角部

外科的処置

歴史的に、外科的切除はこれらの腫瘍の決定的治療であった。 文献には、これらの髄膜腫に対するさまざまなアプローチを記述した脳神経外科医および神経耳鼻咽喉科医の外科的シリーズが豊富に掲載されている。 根底にあるテーマは、それぞれの腫瘍はその解剖学的範囲および患者の臨床的欠損との関連でアプローチされるべきであるということである。 6728>

後頭骨下アプローチは脳神経外科医に最も馴染み深く、最も広く用いられている方法である。 主な利点は、比較的小さな開頭から広角にアプローチできることである。 これにより広い範囲を描出することが可能となり、小さな腫瘍から大きな腫瘍まで理想的な治療法となる。 小脳の吸引の必要性は大きな腫瘍では不利であり、このアプローチは主に脳神経の前方に発生する腫瘍ではより問題であり、これらの構造は解剖中に危険にさらされることになる。 座位は最もよく使われるが、後頭蓋窩に到達するために必要な頸部の屈曲の程度は、相対的な静脈閉塞を引き起こす可能性があり、それによって後頭蓋窩内の圧力が高まり、硬膜を開く際に膨張した小脳になる可能性がある。 しかし、患者にとって空気塞栓症のリスクは高まる。 私たちはほとんどの症例で側位を使用し、座位は首が短く太い超大柄な患者さんに限っています。 顔面神経モニターを日常的に使用すべきであり、第8神経機能が特に危険な腫瘍に対しては、聴覚誘発脳幹モニターを使用している施設もある。

腰部ドレーンによる脳脊髄液ドレナージは、特に側位でのアクセスを改善し、硬膜開存前に開存させる。 これは、特に患者が側臥位で腫瘍が大きい場合、小脳が膨張して嚢胞へのアクセスが悪くなるため、硬膜を開いた後に大槽や他のくも膜下システムを開くことに頼るよりも望ましい。

乳様突起から1cm内側にややS字型の皮膚切開を行い、横洞の上から大後頭孔のすぐ上まで延長させる。 筋と筋膜は後頭骨下領域まで分割し、骨膜下剥離で骨から組織を反射させ、筋組織の大部分は前方に反射させ、視認性を損なう後方の組織塊を減少させるようにする。 軟部組織の剥離は側方から胃捻転まで行う。 骨フラップは高速ドリルを用いて上昇させ、さらに上方および側方に骨を切除し、横静脈洞およびS状静脈洞を露出させることができる。 骨片を挙上する際には、静脈洞の完全性を保つために細心の注意が必要である。 S状静脈洞には大きなemissary veinが存在し、ドリルで骨格を形成していることがある。 この静脈は骨フラップから剥離し、凝固させてから分割する必要がある。 時に硬膜が内台に強く付着していることがあり、骨弁を挙上すると静脈洞が裂けることがある。 この場合、ジェルフォームの小片をコットノイドで固定し、適切にコントロールします。 骨フラップは大きくする必要はなく、比較的小さな開口部でも広い角度のアクセスを得ることができます。 一般的には、頭尾径2.5cm、内・側径2cm程度の骨開口部が必要である。 乳様体気房を開口した場合は、十分にワックスを塗布する。 術後は硬膜の閉鎖が不可欠であるため、硬膜縁の保存には十分な注意が必要である。

硬膜は、S状静脈洞と横静脈洞に固定された状態で開口される。 脊髄ドレーンから髄液を抜いた後、小脳はほぼ常によく弛緩しますが、その後、クモ膜槽から髄液を抜けば、さらに露出することができます。 隣接する小脳や脳神経の保護に役立つため、剥離の際にはクモ膜面を残すように細心の注意を払う必要がある。 腫瘍の辺縁を確認し、隣接する小脳や血管・神経構造から腫瘍の辺縁を剥離し、クモ膜を温存するように注意する。 あらゆる栄養血管を凝固・分断するが、腫瘍被膜に密に付着している可能性のあるすべての血管・神経構造を温存するよう細心の注意を払う（図42-2）。

腫瘍辺縁の平面を確認したら、腫瘍に入り、超音波吸引器でその内部をデバルキング（debulk）する。 薄くなった腫瘍カプセルは、隣接する血管や神経構造から優しく切り離すことができる。 内耳道の後方に位置する腫瘍では、ほとんど常に優れたクモ膜平面があり、脳神経の温存に役立つ。 前方の第7、8脳神経および下部脳神経に広がる腫瘍では、アクセスはより問題であるが、腫瘍の大部分を除去した後、これらの重要な構造からカプセルを切り離すことが可能である。 大きな腫瘍では、上前頭洞に流れる上前頭静脈を切断する必要がある場合があり、これは手術中に不注意で切断するよりも、ジアテルミーで凝固させて、視野下で切断する方がはるかに良い。 この静脈が上前頭洞から剥離すると、かなりの静脈出血を来すので、サージセルやジェルフォームを綿状にして注意深く留置し、コントロールすることが必要である。

いくつかの症例では、腫瘍が内耳道まで広がっていることがあり、この場合、第7および第8脳神経が特に危険にさらされる。 内耳道の後縁で硬膜を剥離し、骨を削り取り、内耳道内の腫瘍を十分に露出させることが必要である。 腫瘍を剥離する前に、管内の第7、8脳神経を確認する必要があります。 この段階では、顔面神経モニタリングシステムが重要です。

大部分の症例では、腫瘍の被膜が脳神経の位置をずらしており、腫瘍の剥離後に被膜をこれらの構造から静かに剥離することが可能です。 しかし、ごく一部の症例では、腫瘍が脳神経や前下小脳動脈などの重要な血管構造を飲み込んでしまうことがあります。 これらの切除では、それぞれ細心の注意を払い、その機能を維持するために、構造物の周囲にごく小さな腫瘍組織の縁を残す必要があるかもしれない。

硬膜の付着部と発生部は、目に見えるすべての腫瘍組織を除去し、凝固する。 バイポーラ・ジアテルミーによる熱伝達が脳神経を損傷する可能性があることに注意することが重要である。

細心の注意を払って止血することが重要であり、外科医によっては、麻酔医がバルサルバ法を行い、静脈の止血が適切であることを確認したほうがよい。

硬膜閉鎖は水密でなければならず、ほとんどの場合、人工または頭蓋周囲の一部から採取した硬膜パッチを使用する必要がある。 これは4/0モノクリルサイズで縫合される。 フィブリンシーラントが硬膜再建の補強に使用され、水密な閉鎖を助けることがあります。 骨フラップは交換され、骨欠損は頭蓋形成コンストラクトで充填されます。 開頭によって残された穴を埋めるために頭蓋形成材で欠損部を完全に骨再建することは、このアプローチの特有の合併症である術後頭痛の発生を最小限に抑えることができる。 最後に、創は何層にもなって閉じられる。

術後、患者はベッドの頭を30度高くして寝かされ、バイタルサインを注意深くモニターして、低血圧や高血圧のエピソードを防ぐことができる。-21 S状突起後頭蓋底開頭術は、非常に限られた角度でしかアプローチできず、通常、石器腫瘍または主に大脳皮質および中脳の前方に横たわる腫瘍にのみ使用される。 通常、十分なアクセスを可能にするため、上腹腔洞と触角を分割した中窩アプローチと併用して使用される。 真の小脳性腫瘍でこの方法が必要になることはまれである。 鼻甲介へのアプローチはCPAへのアクセスが良好であるが、聴力が犠牲になる。 これは小脳の後退を最小限に抑えるという大きな利点があるが、後S状結節の露出に比べアクセスははるかに制限され、下部脳神経より下に伸びる起源の腫瘍の除去は困難である。 経蝸牛法は主に脳幹の前方に位置し，顔面神経の再ルーティングが必要な腫瘍にのみ使用される。 内耳道（IAC）内に発生した髄膜腫は非常にまれで、文献上では21例しか確認されておらず、そのほとんどが症例報告として発表されている。

これらの内耳道内髄膜腫の臨床的および神経放射線学的特徴は、この部位にはるかに多くみられる前庭神経鞘腫のそれと非常によく似ている。後に音響（耳鳴りおよびハウリング）、前庭（めまい）、顔面（麻痺または痙攣）などの脳神経症状を伴うこれらの内耳道内腫瘍の臨床症状は前庭神経鞘腫のそれと非常に似ているが、顔面神経症状がより多くみられるようである。 前庭神経鞘腫との放射線学的な鑑別は必ずしも可能ではありません。 胎内髄膜腫の一部は広範な付着部を示し、時には孔部に硬膜の尾を引くことがある。 骨浸潤または中耳構造への浸潤など、他の放射線学的特徴は髄膜腫でより頻繁にみられる。 胎内髄膜腫の外科的除去は、再発を予防するために硬膜を含む広範囲な切除を目指す必要がある。 腫瘍に関連する顔面蝸牛神経束の解剖学的構造の変化を念頭に置く必要があり、これらの構造の保存がすべての症例における目標であるべきである。 顔面神経の機能的保存は、体内神経鞘腫と同様の割合で達成される可能性があるが、前庭および聴覚の機能的転帰は、ほとんどの場合、体内髄膜腫の方が優れている22

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