Schemi di fallimento dopo la fundoplicazione
Sintomi di reflusso gastroesofageo ricorrenti dopo la fundoplicazione sono stati riportati dal 9% al 30% delle fundoplicazioni aperte, a seconda di come viene definito il fallimento e quanto tempo manca al follow-up. I tassi di fallimento pubblicati della fundoplicatio Nissen laparoscopica vanno dal 2% al 17%, a seconda della definizione di fallimento e dell’esperienza dei chirurghi. I sintomi più comuni sono il reflusso ricorrente (30%-60%) e la disfagia (10%-20%). La maggior parte dei pazienti può essere trattata medicalmente e solo il 4%-6% dei pazienti con sintomi persistenti, gravi e refrattari richiede un nuovo intervento.
Sono stati descritti cinque modelli di fallimento dopo una fundoplicazione aperta: (1) fundoplicazione scivolata o mal posizionata; (2) fundoplicazione interrotta; (3) fundoplicazione erniata; (4) fundoplicazione troppo stretta o troppo lunga; e (5) fundoplicazione contorta. Il fallimento può verificarsi a causa di ragioni anatomiche o di una diagnosi errata del problema sottostante.
Ernia iatale ricorrente
L’ernia iatale ricorrente è la complicazione più comune della chirurgia laparoscopica antireflusso e può essere più probabile a causa dell’approccio laparoscopico. Questo può essere spiegato dal minor numero di aderenze che si formano tra la fundoplicatio e il diaframma dopo una procedura laparoscopica che dopo un intervento aperto, soprattutto posterolateralmente a sinistra.
Altri fattori che contribuiscono all’ernia iatale ricorrente includono una chiusura inadeguata della crura diaframmatica, un esofago corto, una mobilizzazione inadeguata dell’esofago, fattori fisiologici che tendono ad aumentare la pressione o la tensione allo iato esofageo (per esempio, l’obesità), e la presenza di fattori di stress post-operatorio (per esempio, tosse, sforzo).
Sono stati fatti diversi studi su come prevenire questa complicazione, e la recente esperienza con la riparazione dell’ernia paraesofagea con rinforzo della chiusura crurale e rete biologica ha diminuito drasticamente il tasso di ricorrenza dell’ernia iatale. Diverse tecniche operative possono essere utilizzate per allungare l’esofago, compresa un’ampia mobilizzazione dell’esofago dalle strutture mediastiniche. Questo di solito produce una lunghezza adeguata (3-4 cm) per l’esofago intra-addominale.
Inoltre, la gastroplastica di Collis (cioè, usando una parte dello stomaco per creare un “neoesofago” con una porzione intra-addominale adeguata) potrebbe essere considerata; tuttavia, questa procedura dovrebbe essere riservata ai casi gravi.
Un’altra opzione è la vagotomia. La divisione selettiva di 1 o entrambi i nervi vaghi può aumentare la lunghezza dell’esofago di 1-2 cm. L’uso di farmaci antiemetici durante il primo periodo postoperatorio è associato a una minore incidenza di fallimento post-operatorio immediato della fundoplicazione.
Fondoplicazione interrotta
La fundoplicazione interrotta era la causa più comune di fallimento della fundoplicazione nell’era della chirurgia aperta della fundoplicazione. È associata all’inesperienza chirurgica e alle carenze nella tecnica, alla presenza di una grande ernia iatale e alla presenza di fattori di stress diaframmatici, compreso il vomito perioperatorio.
Nissen scivolato o mal posizionato
Un “Nissen scivolato” risulta quando il corpo dello stomaco si intrusce attraverso la fundoplicatio, creando una deformità a clessidra in cui lo stomaco risiede sia sopra che sotto la fascia. Questa complicazione causa spesso un grave reflusso e rigurgito perché la sacca dello stomaco sopra la benda intrappola il cibo e serve da serbatoio per il reflusso ricco di acido sotto uno sfintere esofageo inferiore incompetente (LES).
Similmente, la benda può essere posizionata erroneamente intorno allo stomaco superiore piuttosto che all’esofago. Questo spesso risulta dall’uso del “corpo” dello stomaco nella fascia. Si crea un difetto a clessidra in cui il bendaggio è sotto lo iato diaframmatico, con la parte superiore dello stomaco e la giunzione gastroesofagea (GEJ) sopra il diaframma.
Fondoplicazione ritorta
La fundoplicazione ritorta si verifica spesso quando i vasi gastrici corti non sono portati giù – anche se può accadere quando i vasi sono divisi – e una porzione della parete anteriore dello stomaco è tirata da sinistra intorno all’esofago posteriormente e suturata ad un’altra porzione della parete anteriore dello stomaco che è stata tirata da un punto basso sulla curvatura maggiore. Questo crea una tensione alla giugulare che può causare la rotazione dell’esofago distale e la fundoplicazione per sviluppare una deformità di tipo a spirale che si vede nella retroflessione di un endoscopio. Questa deformità è di solito associata a sintomi di disfagia e grave gonfiore gassoso postoperatorio che non rispondono alla dilatazione. La valvola della fundoplicatio è attorcigliata dal fondo che tenta di srotolarsi da solo.
Quale dei seguenti è il test più accurato per confermare la diagnosi di reflusso gastroesofageo ricorrente?
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Monitoraggio ambulatorio del pH nelle 24 ore
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Manometria esofagea
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Valutazione endoscopica
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Monitoraggio intraluminale multicanale combinato di impedenza-monitoraggio del pH
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Valutazione radiologica dell’intestino anteriore
Vedi la risposta corretta.