KIRURGINEN MENETELMÄ
Historiallisesti kirurginen poisto on ollut näiden kasvainten lopullinen hoito. Kirjallisuudessa on runsaasti neurokirurgien ja neuro-otologien kirurgisia sarjoja, joissa kuvataan monia erilaisia lähestymistapoja näihin meningeoomiin. Perusajatuksena on, että kutakin kasvainta on lähestyttävä sen anatomisen laajuuden ja potilaan kliinisten puutteiden perusteella. Translabyrinttinen ja transsokleaarinen lähestymistapa eivät säilytä kuuloa.
CPA-meningeoomat voivat syntyä mistä tahansa kovakalvon alueelta kiviluun takapinnalla (kuva 42-1A-C). Kasvaimia tavataan neljään yleiseen luokkaan sen mukaan, mistä ne syntyvät ja missä suhteessa ne ovat VII. ja VIII. hermokompleksiin:
Sisäisen kuulokäytävän etupuolella, siirtäen VII. ja VIII. hermoa posteriorisesti ja inferiorisesti
Sisäisen kuulokäytävän ja foramen jugulariksen välissä, siirtäen VII. ja VIII. hermoa superiorisesti
Sisäisen kuulokäytävän takapuolella, siirtäen VII. ja VIII. hermon anteriorisesti suurissa kasvaimissa
Sisäisen kuulokäytävän ympärillä ja siihen ulottuen, jolloin VII. ja VIII. hermo jäävät kasvaimen alle
Retrosigmoidinen suboccipitaalinen lähestymistapa on neurokirurgeille tutuin ja yleisimmin käytetty. Sen ensisijaisena etuna on, että se tarjoaa laajan lähestymiskulman suhteellisen pienen kraniotomian kautta. Näin voidaan visualisoida suuri alue, ja se on ihanteellinen sekä pienille että suurille kasvaimille. Pikkuaivojen vetovoiman tarve on haitta suuremmille kasvaimille, ja lähestymistapa on ongelmallisempi kasvaimille, jotka syntyvät pääasiassa kallohermojen etupuolella, koska nämä rakenteet ovat vaarassa dissektioinnin aikana.
Potilas voidaan asettaa kylkiasentoon, kolmen neljäsosan puistopenkkiin tai istuma-asentoon. Sivuttaisasento on yleisimmin käytetty asento, mutta kaulan fleksioaste, joka on välttämätön takimmaiseen fossaan pääsemiseksi, voi johtaa suhteelliseen laskimotukokseen, mikä lisää painetta takimmaisen fossan sisällä ja johtaa pikkuaivojen pullistumiseen kovakalvoa avattaessa.
Operatiiviset olosuhteet ovat paljon paremmat istuma-asennossa, jolloin kallonsisäinen paine on pienempi ja veri ei estä näkemistä leikkauskentälle. Se kuitenkin lisää potilaan ilmaemboliariskiä. Suurimmassa osassa tapauksistamme olemme käyttäneet kylkiasentoa, ja istuma-asento on varattu hyvin suurille potilaille, joilla on lyhyt ja paksu kaula. Kasvohermon seurantajärjestelmää olisi käytettävä rutiininomaisesti, ja joissakin keskuksissa on hyödynnetty kuulohermon aiheuttamaa aivorungon seurantaa kasvaimissa, joissa VIII. hermon toiminta on erityinen riski.
Aivo-selkäydinnesteen (CSF) poisto lannerangan dreenin kautta parantaa pääsyä, erityisesti kylkiasennossa, ja se avataan ennen duraalista avausta. Tämä on parempi vaihtoehto kuin luottaa siihen, että cisterna magna tai muut subaraknoidaalijärjestelmät avataan duraalisen avauksen jälkeen, sillä pikkuaivot saattavat pullistua, mikä aiheuttaa ahtaan pääsyn cisternoihin, erityisesti jos potilas on kylkiasennossa ja kasvain on suuri.
Hieman ”S”-muotoinen retromastoideaalinen ihoviilto tehdään 1 cm mediaalisesti mastoidista ja se ulottuu poikittaisen sinus transversuksen yläpuolelta alaspäin hieman foramen magnumin tason yläpuolelle. Lihakset ja faskia jaetaan alaspäin suboccipitaalialueelle, minkä jälkeen kudokset heijastetaan luusta subperiosteaalisessa dissektiossa siten, että suurin osa lihaksistosta heijastetaan etupuolelle, jotta voidaan vähentää kudosmassaa takapuolella, mikä voi haitata visualisointia. Pehmytkudosrakenteiden leikkely ulottuu lateraalisesti digastriseen uurteeseen. Luuläppä nostetaan ylös suurnopeusporan avulla, ja sen jälkeen voidaan poistaa lisää luuta superiorisesti ja lateraalisesti poikittais- ja sigmasuolikanavan paljastamiseksi. Luuläpän nostamisen aikana on noudatettava suurta varovaisuutta, jotta laskimosuonten eheys säilyy. Sigmasuolesta lähtee usein suuri emissarinen laskimo, joka voidaan luuttaa poralla. Se on leikattava irti luuläpästä ja koaguloitava ennen jakamista. Toisinaan kovakalvo voi olla hyvin kiinni sisäpöydässä, ja luuläpän nostaminen voi aiheuttaa repeämän laskimosuonissa. Tämä on parhaiten hallittavissa pienellä palalla harkitusti asetettua geelivaahtoa, jota pidetään paikallaan pumpulipuikolla. Luuläpän ei tarvitse olla suuri, koska suhteellisen pienestäkin aukosta voidaan saada laaja kulma. Yleensä luisen aukon halkaisija on 2,5 cm kraniokaudaalisesti ja noin 2 cm medial-lateraalisesti. Mastoidin ilmakennot vahataan perusteellisesti, jos ne avataan. Duraalirajojen säilyttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, sillä on tärkeää, että duraali sulkeutuu vedenpitävästi toimenpiteen päätteeksi. Perikranium voidaan poistaa tässä vaiheessa.
Dura avataan, ja se kiinnitetään sivusuunnassa sinus sigmoideukseen ja yläpuolella sinus transversumiin. Selkäydinnesteen poiston jälkeen selkäydinnesteen poiston jälkeen pikkuaivot liukenevat lähes aina hyvin, mutta lisävalotusta voidaan tämän jälkeen saada poistamalla selkäydinnestettä arachnoideaalisista cisternoista.
Tässä vaiheessa leikkausmikroskooppi tuodaan leikkauskenttään. On noudatettava suurta huolellisuutta arachnoidaalisten tasojen säilyttämiseksi dissektioinnin aikana, sillä tämä auttaa suojelemaan viereistä pikkuaivoa ja kallohermoja. Kasvaimen reuna-alueet tunnistetaan, ja kasvaimen reuna-alueet leikataan pois viereisestä pikkuaivosta sekä verisuoni- ja hermorakenteista siten, että arachnoidia säilytetään. Mahdolliset syöttävät verisuonet koaguloidaan ja halkaistaan, mutta on noudatettava suurta huolellisuutta, jotta kaikki verisuoni- ja hermorakenteet, jotka saattavat olla tiiviisti kiinni kasvainkapselissa, säilyvät (kuva 42-2).
Kasvaimen reunoja ympäröivän tason tunnistamisen jälkeen kasvaimeen mennään sisään ja sen sisus kuoritaan ultraääniaspiraattorin avulla. Ohennettu kasvainkapseli voidaan sitten varovasti irrottaa viereisistä verisuoni- ja hermorakenteista. Sisäisen kuulokanavan takaosassa sijaitsevien kasvainten kohdalla on lähes aina erinomainen araknoidaalitaso, mikä auttaa säilyttämään aivohermot. Jos kasvain ulottuu etupuolelle VII ja VIII aivohermoon ja alempiin aivohermoihin, pääsy on ongelmallisempi, mutta kun suurin osa kasvaimesta on poistettu, kapseli on mahdollista leikata irti näistä kriittisistä rakenteista.
Pikkuaivojen ja tentoriumin tai takimmaisen kiviluun väliin jäävien pienten siltasuonten jakaminen on usein tarpeen. Suuremmissa kasvaimissa voi joskus olla tarpeen jakaa ylempi petrosalinen suoni, joka johtaa sinus petrosalis superioriin, ja on paljon parempi, että se koaguloidaan diatermialla ja jaetaan näköyhteyden alla kuin että se vahingossa repeytyy toimenpiteen aikana. Tämän laskimon irtoaminen sinus petrosalis superiorista voi johtaa huomattavaan laskimoverenvuotoon, joka on saatava hallintaan asettamalla huolellisesti Surgicel- ja/tai Gelfoam-valmistetta, jota pidetään paikoillaan puuvillaliinalla. Aivorunkoa tyhjentävät suonet on säilytettävä dissektioinnin aikana.
Joissakin tapauksissa kasvain voi ulottua sisempään kuulokanavaan, ja näissä tapauksissa VII. ja VIII. aivohermo ovat erityisen vaarassa. Dura on jaettava sisemmän kuulokäytävän takareunan yli, ja luu porataan pois, jotta kasvain voidaan riittävästi paljastaa kanavassa. VII ja VIII aivohermo on tunnistettava kanavassa ennen kasvaimen irrottamista. Kasvohermon seurantajärjestelmä on ratkaisevan tärkeä tässä vaiheessa. Kaikki avatut ilmarakot on suljettava luuvahalla.
Valta suurimmassa osassa tapauksia kasvaimen kapseli syrjäyttää kallohermot, ja kasvaimen poiston jälkeen kapseli voidaan vain varovasti leikellä pois näistä rakenteista. Pienessä osassa kasvain kuitenkin nielaisee aivohermot sekä kriittiset verisuonirakenteet, kuten anteriorisen alemman pikkuaivovaltimon. Näissä dissektioissa olisi kussakin toimittava erittäin varovasti, ja voi olla tarpeen jättää hyvin pieni reunus kasvainkudosta rakenteiden ympärille, jotta niiden toiminta säilyy.
Duraalinen kiinnityskohta ja alkuperä puhdistetaan kaikesta näkyvästä kasvainkudoksesta ja koaguloidaan. On tärkeää olla tietoinen siitä, että bipolaarisen diatermian lämmönsiirto voi vaurioittaa aivohermoja.
Huolellinen hemostaasi on olennaisen tärkeää, ja jotkut kirurgit pitävät parempana, että anestesialääkäri suorittaa Valsalvan manööverin varmistaakseen laskimoveritulpan riittävyyden.
Duraalisen sulkemisen on oltava vedenpitävää, ja useimmissa tapauksissa tämä edellyttää duraalisen laastarin käyttöä, joka on joko keinotekoinen tai otettu kallonpohjan palasta. Tämä ommellaan kiinni 4/0 Monocrylillä. Duraalisen rekonstruktion vahvistamiseen voidaan käyttää fibriinitiivisteitä vesitiiviyden varmistamiseksi. Luuläppä korvataan, ja mahdollinen luuvika täytetään kranioplastisella rakenteella. Defektin täydellinen luinen rekonstruktio kranioplastisella materiaalilla kraniotomian jättämien reikien täyttämiseksi voi minimoida leikkauksen jälkeisen päänsäryn kehittymisen, joka on tämän lähestymistavan erityinen komplikaatio. Lopuksi haava suljetaan kerroksittain.
Postoperatiivisesti potilas asetetaan sängyn pää 30 astetta koholla, ja elintoimintoja seurataan tiiviisti, jotta vältytään hypo- ja hypertensiokohtauksilta.
Muita käytettyjä lähestymistapoja ovat muun muassa kallonpohjan kallonpohjan presigmoideaaliset paljastukset.15-21 Presigmoidinen retrolabyrinttinen kraniotomia tarjoaa vain hyvin rajoitetun lähestymiskulman, ja se on yleensä varattu petroklusiivisille kasvaimille tai kasvaimille, jotka sijaitsevat ensisijaisesti ponsin ja keskiaivojen etupuolella. Sitä käytetään yleensä yhdessä keskikohdan lähestymistavan kanssa, jolloin ylempi petrosal sinus superior ja tentorium jaetaan riittävän pääsyn mahdollistamiseksi. Tätä lähestymistapaa on vain harvoin tarpeen käyttää todellisen pikkuaivo-pohjukankasvaimen kohdalla. Translabyrinttinen lähestymistapa antaa hyvän pääsyn CPA:han, mutta kuulo kärsii. Sen suurimpana etuna on se, että se minimoi pikkuaivojen vetäytymisen, mutta pääsy on paljon rajoitetumpi kuin retrosigmoidisilla avauksilla, ja on vaikeaa poistaa kasvaimia, joiden alkuperä ulottuu alempien kallohermojen alapuolelle. Transkochleaarinen lähestymistapa on varattu kasvaimille, jotka sijaitsevat pääasiassa aivorungon etupuolella, ja se edellyttää kasvohermon uudelleenreititystä. Sitä käytetään vain hyvin harvoin kasvaimiin, jotka ulottuvat CPA:han.
Sisempään kuulokanavaan (IAC) syntyneet meningioomat ovat hyvin harvinaisia, ja kirjallisuudessa on löydetty vain 21 dokumentoitua tapausta, joista suurin osa on esitetty tapausraportteina. Sisäkanavan sisäisten meningeoomien kliiniset ja neuroradiologiset piirteet ovat hyvin samankaltaisia kuin vestibulaaristen schwannoomien, jotka ovat paljon yleisempiä tässä sijainnissa.
Näiden sisäkanavan sisäisten kasvainten kliininen esitys, johon liittyy myöhemmin aivohermo-oireita, kuten akustisia (tinnitus ja hypakusis), vestibulaarisia (huimaus) ja kasvohermo-oireita (pareesi tai kouristus), on hyvin samankaltainen vestibulaarisen schwannooman oireiden kaltainen kuin vestibulaarisen schwannooman oireiden kanssa, mutta kasvo- ja eteisvartalohermo-oireet näyttäisivät kuitenkin olevan yleisempiä. Radiologinen erottelu vestibulaarisesta schwannoomaasiasta ei ole aina mahdollista. Joissakin intrameataalisissa meningeoomissa on leveä kiinnittyminen ja joskus duraalinen pyrstö poruksen kohdalla. Muut radiologiset piirteet, kuten luun tai välikorvan rakenteiden tunkeutuminen, ovat yleisempiä meningeoomissa. Intrameataalisten meningeoomien kirurgisessa poistossa olisi pyrittävä laajaan poistoon, mukaan lukien mukana oleva kovakalvo, uusiutumisen estämiseksi. Faciocochleaarisen hermokimpun anatomian vaihtelu suhteessa kasvaimeen on pidettävä mielessä, ja näiden rakenteiden säilyttämisen olisi oltava tavoitteena kaikissa tapauksissa. Kasvohermon toiminnallinen säilyttäminen voidaan saavuttaa samassa määrin kuin intrameataalisissa schwannoomissa, kun taas vestibulaarinen ja auditiivinen toiminnallinen tulos on useimmiten parempi intrameataalisissa meningeoomissa.22