DISKUSSION
Både tilfælde opfyldte de psykopatologiske kriterier for reaktiv psykose, der er opstillet af Jaspers2 og Wimmer.3 Psykosen opstod i forbindelse med en situation, der var så belastende, at patienterne fandt den uudholdelig og umulig at håndtere. Den intakte præmorbid personlighed og den fuldstændige helbredelse kombineret med en tilbagevenden til præmorbid funktion tyder stærkt på, at psykosen aldrig ville være opstået uden den stressende situation. Indholdet af de psykotiske oplevelser var ikke bizart og afspejlede den stressende livshændelse. Som Jaspers udtrykte det: “reaktive psykoser udspringer af en konflikt med virkeligheden, som er blevet uudholdelig. Psykosen manifesterer ofte alle individets frygt og behov samt dets håb og ønsker i et broget optog af vrangforestillinger og hallucinationer. Den tjener som et forsvar, et tilflugtssted, en flugt samt en ønskeopfyldelse”.2 I overensstemmelse med dens godartede prognose er hovedfokus i behandlingen af reaktiv psykose understøttende psykoterapi ledsaget af en kort behandlingsperiode med antipsykotiske og/eller angstdæmpende lægemidler i lave doser.
Både patienterne blev ikke blot symptomfri, men fik også fuld indsigt i den situation, der førte til psykosen, og de kunne fortsætte deres liv. Dette understreger betydningen af kategorien reaktiv psykose i differentialdiagnosen af akutte psykoser. Uden en empatisk forståelse af patientens situation og sammenhængen mellem situation og klinisk præsentation kunne diagnosen ved at katalogisere symptomerne alene let have været skizofreni, skizoaffektiv psykose eller bipolar affektiv lidelse. Reaktiv psykose kan ikke fuldt ud karakteriseres ved hjælp af sine symptomer, da næsten hele spektret af psykiatriske symptomatologier kan forekomme. De enkelte symptomer er foranderlige; de opstår, forsvinder og forsvinder.1-5 Diagnosen afhænger derfor mindre af bestemte velbeskrevne symptomgrupper end af helheden (Gesamtbild) af det kliniske billede. Som følge heraf bør afgrænsningen af reaktive psykoser fra andre psykoser foretages på grundlag af andre karakteristika end individuelle symptomer eller syndromer. (F.eks. kan det kliniske billede af en reaktiv stupor efterfulgt af en periode med forvirret agitation, som det ses i case 1, tværsnitligt set ikke adskilles fra en svær depression eller en akut episode af skizofreni).
I overensstemmelse med Schneiders opdeling af “unormale psykiske reaktioner”,4 skelnes der sædvanligvis mellem tre former for reaktive psykoser: affektive psykoser, paranoide psykoser og psykoser med bevidsthedsforstyrrelser.1, 5 Sidstnævnte omfatter stuporøse og konfuse tilstande. Det kliniske billede kan variere fra kultur til kultur. Pandurangi og Kapur fandt, at deres indiske patienter viste mere histrionisk adfærd, ophidselse og søvnforstyrrelser og mindre forvirring, irritabilitet og depression end deres skandinaviske modstykker.6
Druginducerede psykoser udgør en vigtig differentialdiagnose, der har træk, der overlapper reaktive psykoser, såsom akut eller pludseligt indsættende, fragmentariske psykotiske symptomer og fluktuerende bevidsthedsforstyrrelser. Den korrekte diagnose er baseret på en drug screen, en ordentlig anamnese og en længere klinisk observation.
Reaktiv psykose blev inkluderet i ICD-8 og ICD-9 som “reaktiv depression, reaktiv ophidselse, reaktiv forvirring, akut paranoid reaktion og uspecificeret reaktiv psykose” og som “kortvarig reaktiv psykose” i DSM-III og DSM-III-R.7, 8 I ICD-109 og DSM-IV10 har den imidlertid ikke længere en særskilt kategori; i stedet er den underordnet som en underkategori i henholdsvis “akutte forbigående psykotiske lidelser” og “kortvarig psykotisk lidelse” som henholdsvis “akut og forbigående psykotisk lidelse med tilknyttet akut stress” og “kortvarig psykotisk lidelse med markant stressor”. Denne udvikling er forståelig i lyset af de seneste tendenser inden for psykiatrisk klassifikation, hvor eliminering af subjektive vurderinger er et af de vigtigste mål. Diagnosen af reaktive psykoser kræver, at man fastslår forbindelsen mellem traumer, personlighed og psykose, hvilket kræver erfaring, dygtighed og stor empati fra undersøgerens side. Det er derfor ikke overraskende, at stress kun optræder som en “specificerende” eller “modificerende” faktor i de ovennævnte klassifikationer, mens reaktive psykoser som selvstændig kategori næsten er forsvundet.
Det er usandsynligt, at den klassiske kategori af reaktiv psykose fuldt ud overlapper med enten “akut og forbigående psykotisk lidelse med tilknyttet akut stress” eller “kortvarig psykotisk lidelse med markant stressor”, da der er grundlæggende forskelle mellem de begreber, der ligger til grund for de traditionelle og moderne diagnostiske kategorier. Som nævnt ovenfor kræver ICD-10 og DSM-IV kun, at der specificeres tilstedeværelsen af en stressfaktor forud for udbruddet af en sædvanligvis kortvarig, akut psykose. Det klassiske psykopatologiske begreb om reaktiv psykose går videre end dette ved at fastlægge den tidsmæssige og kontekstuelle kontinuitet mellem den stressende situation og den efterfølgende psykose under hensyntagen til patientens personlighed og livshistorie, herunder individuel sårbarhed over for psykologiske traumer.1, 2, 5 Disse principper danner grundlaget for den af Jaspers udarbejdede psykogenese.2, 11 Begrebet psykogenese (psykologisk reaktivitet) er blevet rigeligt kritiseret, især af Lewis,12 for at være for subjektivt og følgelig vagt. Som det er tilfældet med enhver diagnostisk aktivitet i psykiatrien, spiller psykiaterens viden, kliniske færdigheder, erfaring og empati helt sikkert en rolle ved fastlæggelsen af diagnosen reaktiv psykose. På trods af inddragelsen af disse subjektive komponenter i den diagnostiske proces har nyere forskning konkluderet, at reaktivitet, som er kernen i diagnosen reaktiv psykose, har en acceptabel grad af pålidelighed mellem klinikere fra forskellige lande13, 14 , hvilket understøtter den reaktive psykoses face validity. Som tidligere nævnt kan reaktiv psykose, i modsætning til de fleste diagnostiske kategorier i moderne klassifikationer, ikke diagnosticeres alene ud fra sin symptomprofil. Dette bør dog ikke nødvendigvis gøre reaktiv psykose uforenelig med nyere diagnostisk praksis, da f.eks. tilpasningsforstyrrelser også er baseret på lignende diagnostiske principper, nemlig at man antager, at en stressende livshændelse spiller en ætiologisk rolle, og at man forbinder denne negative livshændelse med en psykiatrisk lidelse, der kun er vagt defineret ved sine symptomer.
Og uanset hvilke enheder moderne, konsensusbaserede klassifikationer sanktionerer, vidner en stribe tidligere og nyere caserapporter,11, 15-17 og caseserier,6, 18 opfølgnings19 og klinisk genetiske20 undersøgelser om den kliniske (face) validitet af reaktive psykoser. Der er gjort forsøg på at operationalisere de klassiske beskrivelser af reaktive psykoser.21
Nok sjældent omtales reaktive psykoser som “tredje psykose”, der indtager en mellemposition mellem skizofrene og affektive psykoser. Dette er helt klart en misforståelse. Cykloide psykoser22 , atypiske psykoser23, 24 , skizofreniform psykose25 eller det oprindelige begreb skizoaffektiv psykose26 , som alle er blevet konceptualiseret som en “tredje psykose”, deler nogle lignende kliniske træk med reaktive psykoser, men ikke desto mindre er de fundamentalt forskellige fra reaktive psykoser. ‘Tredje psykose’, som repræsenterer en overgang mellem skizofreni og maniodepressiv sygdom, betragtes som en ‘proces’ i modsætning til en ‘reaktion’ i Jaspers’ psykopatologiske termer.2 I modsætning til reaktiv psykose bliver indholdet af patologiske oplevelser og forløbet i ‘tredje psykose’ hurtigt uafhængigt af den udløsende stressende livsbegivenhed, hvis der overhovedet var en sådan, og psykosen tager sit stort set autochtone forløb og resultat.
Sigtet med denne gennemgang var at henlede opmærksomheden på en diagnostisk kategori, som har optrådt i den psykiatriske litteratur i flere årtier hovedsagelig på baggrund af klinisk erfaring. Den oprindelige form for reaktiv psykose var forsvundet, før der blev gjort seriøse forsøg på at validere denne diagnostiske kategori. I de seneste to årtier har der været relativt lidt klinisk og endnu mindre biologisk forskning vedrørende reaktiv psykose. En omfattende manuel og computerassisteret søgning i litteraturen fandt ikke nogen neuroimaging- eller neurokemisk undersøgelse med forsøgspersoner med reaktiv psykose.27 I øjeblikket er begrebet reaktiv psykose næppe anerkendt, endsige anvendt i klinisk praksis uden for Skandinavien. Ud over konsekvenser for håndteringen ville en bredere anerkendelse af reaktiv psykose og afgrænsning af den fra andre akutte psykotiske lidelser være vigtig for at tilvejebringe klinisk mere homogene prøver af forsøgspersoner til psykiatrisk forskning.