Tehnica chirurgicală
Sternotomia mediană cu o incizie cutanată verticală este cel mai frecvent abord utilizat. O incizie inframamară transversală este ocazional utilizată în scopuri cosmetice la pacientele de sex feminin. În aceste cazuri, sternotomia mediană este efectuată după o mobilizare extinsă a lambourilor subcutanate. O abordare alternativă utilizată din motive cosmetice este toracotomia anterolaterală dreaptă. Se face o incizie cutanată în pliul inframamariei și se intră de obicei în torace prin al patrulea sau al cincilea interspațiu. Acest lucru oferă o expunere limitată a inimii, iar repararea leziunilor asociate este mai dificilă. Dacă se alege, canalizarea arterială femurală poate facilita această abordare. O abordare minim invazivă care implică o mică incizie pe linia mediană (3,5 până la 5 cm) peste partea inferioară a sternului, cu diviziunea xifoidului singur sau a sternului inferior, este acum folosită în mod obișnuit pentru repararea DSA și s-a dovedit a fi sigură și precisă.5
După intrarea în torace, se recoltează o porțiune de pericard pentru a fi folosită ca plasture. Acesta poate fi fixat în gluteraldehidă, în funcție de preferințele chirurgului. Alternativ, materialul de plasture din politetra-fluoroetilenă (PTFE) poate fi utilizat pentru a închide o ASD. Se utilizează bypass cardiopulmonar. Se efectuează canularea venoasă aortică ascendentă și bicavală. Canula venei cave superioare poate fi poziționată prin apendicele atrial drept sau plasată direct în vena cavă superioară expusă. Cavele sunt încercuite cu șnururi. După inițierea CEC, temperatura centrală este lăsată să scadă, dar menținută peste 34°C. Aorta se clampează transversal și se administrează cardioplegie prin rădăcina aortică. Alternativ, unii chirurgi aleg să efectueze închiderea izolată a DSA în timpul unei perioade de fibrilație ventriculară indusă. Trebuie să se aibă grijă să se evite defibrilarea involuntară în timp ce inima este deschisă dacă se alege această abordare.
Se fixează capsele cavalere și se face o incizie oblică în atriul drept. Se confirmă anatomia atrială, inclusiv inspectarea venelor pulmonare prin defect. Unele DSA pot fi închise prin închidere directă prin sutură, deși se folosește un plasture pericardic (sau PTFE) pentru defecte mai mari pentru a evita tensiunea pe margini (Fig. 24-4). Se are grijă să se evite țesutul de conducere din apropierea sinusului coronarian. Un plasture este util pentru închiderea defectelor joase în care există o margine inferioară mică sau deloc în apropierea originii venei cave inferioare. În această circumstanță trebuie, de asemenea, să se aibă grijă să se evite suturarea marginii inferioare a plasturelui la valva Eustachian și astfel să se excludă VCI din atriul drept. Un deflector pericardic este necesar pentru repararea defectelor sinus venosus asociate cu un drenaj venos pulmonar anomal al lobilor superiori și medii drepți pentru a direcționa fluxul venos pulmonar sub plasture, prin defect în atriul stâng (Fig. 24-5). În cazul acestei leziuni particulare, poate fi utilă o atriotomie laterală care se extinde pe aspectul posterolateral al VSC. Dacă se alege această incizie sau dacă plasturele ASD compromite lumenul SVC, se poate folosi un al doilea plasture pentru a lărgi joncțiunea SVC-RA. În cazul în care nu este disponibil pericardul suficient pentru a fi folosit ca plasture, se poate folosi politetrafluoretilenă (PTFE). Preferăm să evităm incizia laterală care se prelungește pe SVC, deoarece această incizie poate crea leziuni la nivelul nodulului sinusal și crește riscul de obstrucție tardivă a SVC (chiar și atunci când SVC este peticită). În majoritatea cazurilor, ASD sinus venosus poate fi închisă cu un plasture plasat peste defect printr-o incizie oblică standard a atriului drept. Orificiile venelor pulmonare pot fi identificate și direcționate sub acest plasture. Ocazional, venele pulmonare superioare drepte drenează înalt (deasupra nivelului arterei pulmonare drepte) și nu pot fi accesate printr-o atriotomie oblică. În aceste cazuri, dacă șuntul din aceste vene reprezintă o preocupare, recomandăm procedura Warden, în care VPC este secționată la nivelul venei innominate (în aceste cazuri, locul de canulare a VPC trebuie să fie vena innominată). Capătul cardiac al SVC secționat este supraînălțat, transformând SVC în esență într-un receptacul pentru venele pulmonare. În cazul în care o venă azigotă este conectată la SVC sub nivelul de transecție, aceasta trebuie ligaturată. DSA este apoi închisă prin introducerea SVC în DSA cu un plasture. În acest fel, SVC, care transporta fluxul venos pulmonar, este direcționată în ASD și nu se mai conectează la atriul drept. Capătul inominal al SVC secționat este apoi suturat la apendicele atrial pentru a reconecta drenajul venos din partea superioară a corpului în atriul drept. Deși această anastomoză poate fi oarecum „întinsă”, ea poate fi de obicei realizată în primul rând. Este posibil să se adauge o „burtieră” de pericard la partea superioară a acestei conexiuni, atunci când este necesar.
Se permite ca atriul stâng să se umple cu sânge și plămânii sunt umflați pentru a facilita dezaerarea părții stângi a inimii înainte de fixarea liniei de sutură. Clampajul încrucișat este îndepărtat și inima este reperfuzionată cu pacientul în poziția Trendelenberg și se efectuează o dezaerare suplimentară prin cateterul de cardioplegie din aorta ascendentă. Inima este lăsată să se umple și să se ejecteze, iar pacientul este reîncălzit și separat de CPB. Ultrafiltrarea modificată poate fi instituită în acest moment, în funcție de preferințele chirurgului. Inima este decanulată și se administrează protamina. Se plasează un drenaj mediastinal și, odată ce hemostaza este asigurată, se închide sternotomia. Se pot utiliza fire temporare de stimulare epicardică, dar de obicei nu sunt necesare. Acestea sunt recomandabile la pacienții mai în vârstă în urma reparării DSA secundum (deoarece aritmiile atriale pot fi frecvente la acești pacienți) și la pacienții după repararea defectelor sinsus venosus (incidență mai mare a aritmiei atriale) și adesea prenum (incidență mai mare a blocului cardiac).
Cu interesul în creștere pentru procedurile chirurgicale minim invazive, se explorează metode alternative. Tehnicile de acces prin port, care sunt utilizate în unele centre pentru procedurile valvei mitrale, pot fi aplicabile pentru repararea ASD. Această abordare implică o mică toracotomie anterolaterală dreaptă și, de obicei, o incizie inghinală pentru canularea femurală. Au fost raportate rezultate acceptabile cu această tehnică.13 Alți chirurgi favorizează o sternotomie limitată, care poate da rezultate cosmetice excepționale dacă incizia cutanată nu este menținută mai sus de linia mamelonului. Ca și în cazul toracotomiei limitate, se poate utiliza o incizie inghinală pentru canulare. Cu toate acestea, la copii, unde vasele femurale sunt prea mici pentru o canulare sigură, aorta poate fi accesată pentru canulare fie printr-o toracotomie dreaptă, fie printr-o sternotomie limitată (parțială). O altă abordare emergentă este închiderea „total endoscopică” a DSA. Această procedură a fost realizată cu succes cu ajutorul sistemului robotic da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, California). Sunt necesare patru porturi în hemitoracele drept, precum și o incizie inghinală pentru a stabili un bypass cardiopulmonar prin intermediul vaselor femurale. Au fost raportate reparații satisfăcătoare ale DSA, folosind fie o închidere primară, fie un plasture, și cosmesis.2,54 Deoarece aceasta este o tehnologie nouă, vor fi necesare studii suplimentare pentru a documenta rezultatele pe termen mai lung. Cu toate acestea, repararea DSA pare a fi o operație relativ ideală pentru abordarea robotică.
.