Técnica cirúrgica
Esternotomia mediana com incisão vertical da pele é a abordagem mais comum utilizada. Uma incisão inframamária transversal é ocasionalmente utilizada para fins cosméticos em pacientes do sexo feminino. Nesses casos, a esternotomia mediana é realizada após extensa mobilização dos retalhos subcutâneos. Uma abordagem alternativa utilizada por razões cosméticas é a toracotomia ântero-lateral direita. Uma incisão na pele é feita no sulco inframamário e o tórax é normalmente introduzido através do quarto ou quinto interespaço. Isto proporciona uma exposição limitada do coração e a reparação das lesões associadas torna-se mais difícil. Se escolhido, a canulação arterial femoral pode facilitar esta abordagem. Uma abordagem minimamente invasiva envolvendo uma pequena incisão da linha média (3,5 a 5 cm) sobre o esterno inferior, com divisão do xifóide sozinho ou do esterno inferior, é agora comumente usada para a reparação da CIA e tem se mostrado segura e precisa.5
Após a entrada no tórax, uma porção de pericárdio é colhida para uso como remendo. Isto pode ser fixado em gluteraldeído, dependendo da preferência do cirurgião. Alternativamente, o material de politetrafluoroetileno (PTFE) pode ser usado para fechar uma CIA. A circulação extracorpórea é empregada. É realizada a canulação venosa ascendente da aorta e bicaval. A cânula de veia cavalar superior pode ser posicionada através do apêndice atrial direito ou colocada diretamente na veia cava superior exposta. As veias cavas são circundadas por laços. Após o início da CEC, a temperatura do núcleo é permitida para baixo mas mantida acima de 34°C. A aorta é pinçada transversalmente e a cardioplegia é administrada através da raiz da aorta. Alternativamente, alguns cirurgiões optam por realizar o fechamento isolado da CIA durante um período de fibrilação ventricular induzida. Deve-se tomar cuidado para evitar desfibrilação inadvertida enquanto o coração estiver aberto, se esta abordagem for escolhida.
As armadilhas da cavalaria são fixadas e é feita uma incisão atrial direita oblíqua. A anatomia atrial é confirmada, incluindo a inspeção das veias pulmonares através do defeito. Algumas CIA podem ser fechadas por sutura direta, embora um retalho de pericárdio (ou PTFE) seja usado para defeitos maiores para evitar tensão nas margens (Fig. 24-4). Cuidados são tomados para evitar a condução do tecido junto ao seio coronariano. Um remendo é útil para fechar defeitos de baixa altura onde há pouca ou nenhuma borda inferior perto da origem da veia cava inferior. Nesta circunstância, deve-se ter cuidado também para evitar suturar a margem inferior do retalho à válvula de Eustáquio e assim excluir a VCI do átrio direito. Um defletor pericárdico é necessário para a correção dos defeitos sinus venosos associados à drenagem venosa pulmonar anômala dos lobos direito superior e médio para direcionar o fluxo venoso pulmonar sob o retalho, através do defeito para o átrio esquerdo (Fig. 24-5). Com esta lesão particular pode ser útil uma atriotomia lateral que se estenda ao aspecto póstero-lateral da VCS. Se esta incisão for escolhida ou se o retalho da CIA comprometer a luz da VCS, um segundo retalho pode ser usado para ampliar a junção VCS-RA. Se não houver pericárdio suficiente para ser usado como adesivo, pode ser usado politetrafluoroetileno (PTFE). Preferimos evitar a incisão lateral que se estende até a VCS, já que esta incisão pode criar lesão no nó sinusal e aumentar o risco de obstrução tardia da VCS (mesmo quando a VCS é remendada). Na maioria dos casos, a CIA do seio venoso pode ser fechada com um remendo colocado sobre o defeito através de uma incisão atrial direita oblíqua padrão. Os orifícios das veias pulmonares podem ser identificados e direcionados abaixo desse remendo. Ocasionalmente, as veias pulmonares superiores direitas drenam alto (acima do nível da artéria pulmonar direita) e não podem ser acessadas através de uma atriotomia oblíqua. Nestes casos, se a derivação destas veias for uma preocupação, recomendamos o procedimento de Warden onde a VCS é transitada ao nível da veia inominada (nestes casos o local de canulação da VCS precisa ser a veia inominada). A extremidade cardíaca da VCS transectada é supervisionada, transformando a VCS em essencialmente um receptáculo para as veias pulmonares. Se uma veia ázigos estiver conectada à VCS abaixo do nível de transecção, ela deve ser ligada. A CIA é então fechada, desconcertando a VCS para a CIA com um remendo. Desta forma, a VCS, que carregava o fluxo venoso pulmonar, é direcionada para a CIA e não mais se conecta ao átrio direito. A extremidade inominada da VCS transitada é então suturada no apêndice atrial para reconectar a drenagem venosa da parte superior do corpo ao átrio direito. Embora esta anastomose possa ser um pouco “esticada”, geralmente pode ser realizada principalmente. É possível adicionar um “gusset” de pericárdio ao topo desta conexão quando necessário.
O átrio esquerdo pode ser preenchido com sangue e os pulmões são inflados para facilitar a desarejação do lado esquerdo do coração antes de fixar a linha de sutura. A pinça cruzada é retirada e o coração é reperfundido com o paciente na posição de Trendelenberg, sendo realizada uma nova desarificação através do cateter de cardioplegia na aorta ascendente. O coração pode ser preenchido e ejetado, e o paciente é reaquecido e separado da CEC. A ultrafiltração modificada pode ser instituída neste ponto, dependendo da preferência do cirurgião. O coração é decanulado e a protamina é administrada. Um dreno mediastinal é colocado e, uma vez assegurada a hemostasia, a esternotomia é fechada. Podem ser usados fios de estimulação epicárdica temporária, mas geralmente não são necessários. Eles são aconselhados em pacientes mais velhos após a reparação de CIA secundum (já que arritmias atriais podem ser comuns nesses pacientes) e em pacientes após a reparação de sinsus venosus (maior incidência de arritmia atrial) e, muitas vezes, defeitos do prenum (maior incidência de bloqueio cardíaco).
Com o crescente interesse em procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, métodos alternativos estão sendo explorados. Técnicas de acesso à porta, que são empregadas em alguns centros para procedimentos da valva mitral, podem ser aplicáveis para a correção da CIA. Esta abordagem envolve uma pequena toracotomia ântero-lateral direita, e geralmente uma incisão da virilha para canulação femoral. Resultados aceitáveis têm sido relatados com esta técnica.13 Outros cirurgiões favorecem uma esternotomia limitada que pode produzir resultados cosméticos excepcionais se a incisão cutânea não for mantida acima da linha do mamilo. Quanto à toracotomia limitada, uma incisão na virilha pode ser utilizada para a canulação. Entretanto, em crianças, onde os vasos femorais são muito pequenos para canulação segura, a aorta pode ser acessada para canulação através de uma toracotomia direita ou de uma esternotomia limitada (parcial). Outra abordagem emergente é o fechamento “totalmente endoscópico” da CIA. Este procedimento tem sido realizado com sucesso utilizando o sistema robótico da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, Califórnia). Quatro portas no hemitórax direito são necessárias juntamente com uma incisão na virilha para estabelecer a circulação extracorpórea através dos vasos femorais. Reparo satisfatório da CIA, utilizando fechamento primário ou remendo, e cosmese têm sido relatados.2,54 Como esta é uma nova tecnologia, mais estudo será necessário para documentar resultados a longo prazo. O reparo do ASD, entretanto, parece ser uma operação relativamente ideal para a abordagem robótica.