Kirurgisk teknik
Median sternotomi med et lodret hudincision er den mest almindelige metode, der anvendes. Et tværgående inframammært snit anvendes lejlighedsvis til kosmetiske formål hos kvindelige patienter. I disse tilfælde udføres median sternotomi efter omfattende mobilisering af subkutane lapper. En alternativ tilgang, der anvendes af kosmetiske årsager, er højre anterolateral thorakotomi. Der laves et hudincision i den inframammære fold, og brystkassen føres normalt ind gennem det fjerde eller femte mellemrum. Dette giver begrænset eksponering af hjertet, og reparation af tilknyttede læsioner bliver vanskeligere. Hvis det vælges, kan en femoral arteriel kanulation lette denne fremgangsmåde. En minimalt invasiv tilgang med et lille snit i midterlinjen (3,5 til 5 cm) over det nederste sternum med deling af xiphoid alene eller af det nederste sternum er nu almindeligt anvendt til ASD-reparation og har vist sig at være sikker og præcis.5
Når man er kommet ind i brystkassen, udtages en del af perikardiet til brug som plaster. Denne kan fikseres i gluteraldehyd, afhængigt af kirurgens præference. Alternativt kan der anvendes polytetra-fluoroethylen (PTFE) plastermateriale til at lukke en ASD. Der anvendes kardiopulmonal bypass. Der foretages ascenderende aorta- og bikavalvenøs kanulation. Den overlegne vena cava-kanyle kan placeres gennem den højre atriale appendiks eller placeres direkte i den eksponerede overlegne vena cava. Cavae omkranses med snarer. Efter påbegyndelse af CPB får kernetemperaturen lov til at dale ned, men holdes over 34 °C. Aortaen afklemmes, og der gives cardioplegia gennem aortakroppen. Alternativt vælger nogle kirurger at udføre isoleret ASD-lukning i en periode med induceret ventrikelfibrillering. Man skal være forsigtig med at undgå utilsigtet defibrillering, mens hjertet er åbent, hvis denne fremgangsmåde vælges.
De cavale snarer fastgøres, og der foretages et skråt højre atrialt snit. Den atriale anatomi bekræftes, herunder inspektion af pulmonalvenerne gennem defekten. Nogle ASD’er kan lukkes ved direkte suturlukning, selv om der anvendes et pericardialt (eller PTFE) plaster til større defekter for at undgå spændinger på marginalerne (fig. 24-4). Man er omhyggelig med at undgå ledningsvævet i nærheden af sinus coronaris. Et plaster er nyttigt til lukning af lavtliggende defekter, hvor der er lidt eller ingen inferior rand nær oprindelsen af den nedre vena cava inferior. Under disse omstændigheder skal man også være forsigtig med at undgå at sy den inferiore kant af plasteret til den Eustachiske klap og dermed udelukke IVC fra højre atrium. Ved reparation af sinus venosus-defekter i forbindelse med anomal pulmonalvenøs drænage af højre øvre og midterste lob er det nødvendigt med en pericardial baffle for at lede pulmonalvenestrømmen under plasteret gennem defekten til venstre atrium (Fig. 24-5). Ved denne særlige læsion kan en lateral atriotomi, der strækker sig til det posterolaterale aspekt af SVC, være nyttig. Hvis dette snit vælges, eller hvis ASD-plasteret kompromitterer SVC-lumenet, kan der anvendes endnu et plaster for at udvide SVC-RA-unionen. Hvis der ikke er tilstrækkeligt pericardium til rådighed til at bruge som plaster, kan der anvendes polytetrafluorethylen (PTFE). Vi foretrækker at undgå det laterale snit, der strækker sig op ad SVC, da dette snit kan forårsage skade på sinusknuden og øge risikoen for sen SVC-obstruktion (selv når SVC’en er lappet). I de fleste tilfælde kan sinus venosus ASD lukkes med et plaster, der placeres over defekten gennem et standard skråt højre atrialt snit. Pulmonalvenernes åbninger kan identificeres og dirigeres under dette plaster. Det hænder, at de øverste højre pulmonalvener dræner højt (over niveauet for højre pulmonalarterie) og ikke kan nås gennem en skrå atriotomi. I disse tilfælde, hvis shunten fra disse vener er et problem, anbefaler vi Warden-proceduren, hvor SVC transekteres i niveau med venus innominata (i disse tilfælde skal SVC-kanulationsstedet være venus innominata). Den kardiale ende af den transekterede SVC overskæres, hvorved SVC i det væsentlige omdannes til en beholder for pulmonalvenerne. Hvis en azygous-venen er forbundet med SVC under transektionsniveauet, skal den ligeres. ASD’en lukkes derefter ved at lukke SVC’en ind i ASD’en med et plaster. På denne måde ledes SVC, som førte pulmonalvenestrømmen, ind i ASD’en og har ikke længere forbindelse til højre atrium. Den indre ende af den transekterede SVC sutureres derefter til atrial appendage for at genforbinde venedrænage fra overkroppen til det højre atrium. Selv om denne anastomose kan være noget “strakt”, kan den normalt udføres primært. Det er muligt at tilføje en “kile” af perikard i toppen af denne forbindelse, hvis det er nødvendigt.
Det venstre atrium får lov til at fyldes med blod, og lungerne pustes op for at lette udluftningen af venstre side af hjertet, før suturlinjen fastgøres. Krysklemmen fjernes, og hjertet reperfunderes med patienten i Trendelenberg-stilling, og der foretages yderligere udluftning gennem kardioplegiekateteret i den ascenderende aorta. Hjertet får lov til at fyldes og ejektoreres, og patienten genopvarmes og adskilles fra CPB. Modificeret ultrafiltrering kan iværksættes på dette tidspunkt, afhængigt af kirurgens præferencer. Hjertet dekannuleres, og der indgives protamin. Der anlægges et mediastinalt dræn, og når hæmostase er sikret, lukkes sternotomien. Der kan anvendes midlertidige epikardiale pacingkabler, men det er normalt ikke nødvendigt. De er tilrådelige hos ældre patienter efter reparation af secundum ASD’er (da atrielle arytmier kan være almindelige hos disse patienter) og hos patienter efter reparation af sinsus venosus (højere forekomst af atrielle arytmier) og ofte prenum (højere forekomst af hjerteblokade) defekter.
Med den voksende interesse for minimalt invasive kirurgiske indgreb undersøges alternative metoder. Teknikker med portadgang, som anvendes i nogle centre til mitralklapprocedurer, kan muligvis anvendes til ASD-reparation. Denne fremgangsmåde indebærer en lille højre anterolateral thorakotomi og sædvanligvis et lyskeindsnit til femoralkanulation. Der er rapporteret acceptable resultater med denne teknik.13 Andre kirurger foretrækker en begrænset sternotomi, som kan give ekstraordinære kosmetiske resultater, hvis hudincisionen ikke holdes højere end brystvortegrænsen. Som ved begrænset thorakotomi kan der anvendes en lyskeincision til kanulation. Hos børn, hvor femoralkarrene er for små til sikker kanylering, kan man dog få adgang til aorta med henblik på kanylering gennem enten en højre thorakotomi eller en begrænset (delvis) sternotomi. En anden ny tilgang er “fuldstændig endoskopisk” ASD-lukning. Denne procedure er blevet udført med succes ved hjælp af da Vinci-robot-systemet (Intuitive Surgical, Mountain View, Californien). Der er behov for fire porte i højre hemithorax sammen med et lysesnit for at etablere kardiopulmonal bypass gennem femoralkarrene. Der er rapporteret om tilfredsstillende ASD-reparation, enten ved hjælp af primær lukning eller et plaster, og om kosmesis.2,54 Da der er tale om en ny teknologi, er der behov for yderligere undersøgelser for at dokumentere resultaterne på længere sigt. ASD-reparation synes imidlertid at være en relativt ideel operation for robotmetoden.