Chirurgische Technik
Die mediane Sternotomie mit einem vertikalen Hautschnitt ist der am häufigsten verwendete Zugang. Gelegentlich wird bei weiblichen Patienten aus kosmetischen Gründen ein transversaler inframammärer Schnitt verwendet. In diesen Fällen wird die mediane Sternotomie nach umfassender Mobilisierung der subkutanen Lappen durchgeführt. Ein alternativer Zugang aus kosmetischen Gründen ist die rechte anterolaterale Thorakotomie. Dabei wird ein Hautschnitt in der Inframammarfalte vorgenommen und der Brustkorb in der Regel durch den vierten oder fünften Zwischenraum betreten. Dadurch wird das Herz nur begrenzt freigelegt und die Reparatur der damit verbundenen Läsionen wird erschwert. Falls gewählt, kann die femorale arterielle Kanülierung diesen Zugang erleichtern. Ein minimalinvasiver Zugang mit einem kleinen Schnitt in der Mittellinie (3,5 bis 5 cm) über dem unteren Brustbein, bei dem das Xiphoid allein oder das untere Sternum durchtrennt wird, wird jetzt häufig für die ASD-Reparatur verwendet und hat sich als sicher und genau erwiesen.5
Nach dem Zugang zum Brustkorb wird ein Teil des Herzbeutels entnommen, der als Patch verwendet wird. Dieser kann je nach Präferenz des Chirurgen in Gluteraldehyd fixiert werden. Alternativ kann auch Polytetrafluorethylen (PTFE)-Patch-Material zum Verschluss eines ASD verwendet werden. Es wird ein kardiopulmonaler Bypass angelegt. Die Kanülierung der aufsteigenden Aorta und der bikavalen Venen wird durchgeführt. Die Kanüle für die obere Hohlvene kann durch die rechte Vorhofsanhängsel oder direkt in die freiliegende obere Hohlvene gelegt werden. Die Cavae werden mit Schlingen umschlossen. Nach Einleitung der CPB wird die Kerntemperatur gesenkt, aber über 34 °C gehalten. Die Aorta wird abgeklemmt und die Kardioplegie wird über die Aortenwurzel verabreicht. Alternativ entscheiden sich einige Chirurgen dafür, einen isolierten ASD-Verschluss während eines induzierten Kammerflimmerns durchzuführen. Bei dieser Vorgehensweise muss darauf geachtet werden, dass eine versehentliche Defibrillation bei offenem Herzen vermieden wird.
Die Cavaschlingen werden gesichert und ein schräger Einschnitt in den rechten Vorhof wird vorgenommen. Die Vorhofanatomie wird bestätigt, einschließlich der Inspektion der Pulmonalvenen durch den Defekt. Einige ASDs können durch direkten Nahtverschluss verschlossen werden, wobei bei größeren Defekten ein Perikard- (oder PTFE-) Patch verwendet wird, um Spannungen an den Rändern zu vermeiden (Abb. 24-4). Dabei ist darauf zu achten, dass das Leitungsgewebe in der Nähe des Koronarsinus ausgespart wird. Ein Patch ist nützlich für den Verschluss tiefliegender Defekte, bei denen es in der Nähe des Ursprungs der Vena cava inferior keinen oder nur einen geringen unteren Rand gibt. In diesem Fall muss auch darauf geachtet werden, dass der untere Rand des Flickens nicht an die Eustachische Klappe genäht wird und dadurch die IVC vom rechten Vorhof ausgeschlossen wird. Bei der Reparatur von Sinus-venosus-Defekten, die mit einer anomalen pulmonalvenösen Drainage des rechten Ober- und Mittellappens einhergehen, ist eine perikardiale Ablenkplatte erforderlich, um den pulmonalvenösen Fluss unter dem Patch durch den Defekt in den linken Vorhof zu leiten (Abb. 24-5). Bei dieser speziellen Läsion kann eine laterale Atriotomie, die sich auf den posterolateralen Aspekt der SVC erstreckt, sinnvoll sein. Wenn diese Inzision gewählt wird oder wenn der ASD-Patch das Lumen der SVC beeinträchtigt, kann ein zweiter Patch verwendet werden, um die SVC-RA-Verbindung zu vergrößern. Wenn nicht genügend Perikard für einen Patch zur Verfügung steht, kann Polytetrafluorethylen (PTFE) verwendet werden. Wir ziehen es vor, die seitliche Inzision zu vermeiden, die sich über die SVC erstreckt, da diese Inzision zu einer Verletzung des Sinusknotens führen und das Risiko einer späten SVC-Obstruktion erhöhen kann (selbst wenn die SVC gepatcht ist). In den meisten Fällen kann der Sinus-venosus-ASD mit einem Patch verschlossen werden, der durch eine schräge Inzision des rechten Vorhofs über den Defekt gelegt wird. Die Mündungen der Pulmonalvenen können identifiziert und unter diesen Patch geführt werden. Gelegentlich entwässern die rechten oberen Lungenvenen hoch (über dem Niveau der rechten Lungenarterie) und sind durch eine schräge Atriotomie nicht zugänglich. In diesen Fällen, wenn der Shunt aus diesen Venen ein Problem darstellt, empfehlen wir das Warden-Verfahren, bei dem die SVC auf Höhe der Vena innominata durchtrennt wird (in diesen Fällen muss die Kanülierung der SVC über die Vena innominata erfolgen). Das kardiale Ende der durchtrennten SVC wird umgenäht, wodurch die SVC im Wesentlichen zu einem Gefäß für die Lungenvenen wird. Wenn eine Azygusvene unterhalb der Durchtrennung mit der SVC verbunden ist, sollte sie ligiert werden. Der ASD wird dann verschlossen, indem die SVC mit einem Patch in den ASD geschoben wird. Auf diese Weise wird die SVC, die den pulmonalvenösen Fluss führte, in den ASD geleitet und steht nicht mehr mit dem rechten Vorhof in Verbindung. Das innominale Ende der durchtrennten SVC wird dann mit dem Vorhofanhang vernäht, um den venösen Abfluss aus dem Oberkörper wieder mit dem rechten Vorhof zu verbinden. Obwohl diese Anastomose etwas „gedehnt“ sein kann, kann sie in der Regel primär durchgeführt werden. Es ist möglich, bei Bedarf einen „Zwickel“ aus Herzbeutel am oberen Ende dieser Verbindung hinzuzufügen.
Der linke Vorhof kann sich mit Blut füllen, und die Lunge wird aufgeblasen, um die Entlüftung der linken Herzseite zu erleichtern, bevor die Nahtlinie befestigt wird. Die Kreuzklemme wird entfernt und das Herz in Trendelenberg-Lage reperfundiert. Die weitere Entlüftung erfolgt über den Kardioplegiekatheter in der aufsteigenden Aorta. Das Herz kann sich füllen und ausstoßen, der Patient wird wieder aufgewärmt und von der CPB getrennt. Je nach Präferenz des Chirurgen kann zu diesem Zeitpunkt eine modifizierte Ultrafiltration eingeleitet werden. Das Herz wird dekanüliert und Protamin wird verabreicht. Eine Mediastinaldrainage wird gelegt, und sobald die Hämostase gewährleistet ist, wird die Sternotomie geschlossen. Temporäre epikardiale Schrittmacherdrähte können verwendet werden, sind aber in der Regel nicht notwendig. Sie sind ratsam bei älteren Patienten nach der Reparatur von sekundären ASDs (da bei diesen Patienten häufig Vorhofarrhythmien auftreten können) und bei Patienten nach der Reparatur von Sinsus-Venosus- (höhere Inzidenz von Vorhofarrhythmien) und oft Prenum-Defekten (höhere Inzidenz von Herzblock).
Mit dem wachsenden Interesse an minimalinvasiven chirurgischen Verfahren werden alternative Methoden erforscht. Port-Zugangstechniken, die in einigen Zentren für Mitralklappeneingriffe verwendet werden, sind möglicherweise auch für die ASD-Reparatur geeignet. Dieser Ansatz beinhaltet eine kleine rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie und in der Regel eine Leisteninzision für die Femurkanülierung. Mit dieser Technik wurden akzeptable Ergebnisse erzielt.13 Andere Chirurgen bevorzugen eine begrenzte Sternotomie, die zu außergewöhnlichen kosmetischen Ergebnissen führen kann, wenn der Hautschnitt nicht höher als die Brustwarzenlinie liegt. Wie bei der begrenzten Thorakotomie kann für die Kanülierung ein Leisteneinschnitt verwendet werden. Bei Kindern, bei denen die Oberschenkelgefäße für eine sichere Kanülierung zu klein sind, kann die Aorta für die Kanülierung entweder durch eine rechte Thorakotomie oder eine begrenzte (partielle) Sternotomie zugänglich gemacht werden. Ein weiterer neuer Ansatz ist der „total endoskopische“ ASD-Verschluss. Dieses Verfahren wurde bereits erfolgreich mit dem da Vinci-Robotersystem (Intuitive Surgical, Mountain View, Kalifornien) durchgeführt. Es sind vier Ports im rechten Hemithorax sowie ein Leisteneinschnitt erforderlich, um einen kardiopulmonalen Bypass über die Oberschenkelgefäße anzulegen. Es wurde über eine zufriedenstellende ASD-Reparatur, entweder mit primärem Verschluss oder mit einem Patch, und über eine zufriedenstellende Kosmese berichtet.2,54 Da es sich um eine neue Technologie handelt, sind weitere Studien erforderlich, um längerfristige Ergebnisse zu dokumentieren. Die ASD-Reparatur scheint jedoch eine relativ ideale Operation für den robotergestützten Ansatz zu sein.