Chirurgická technika
Střední sternotomie s vertikálním kožním řezem je nejčastěji používaný přístup. Příčný inframamární řez se příležitostně používá pro kosmetické účely u pacientek. V těchto případech se střední sternotomie provádí po rozsáhlé mobilizaci podkožních laloků. Alternativním přístupem používaným z kosmetických důvodů je pravostranná anterolaterální torakotomie. Kožní řez se provede v inframamární rýze a do hrudníku se obvykle vstupuje přes čtvrtý nebo pátý meziprostor. Tím se dosáhne omezené expozice srdce a oprava přidružených lézí je obtížnější. Pokud je zvolen, může tento přístup usnadnit femorální arteriální kanylace. Minimálně invazivní přístup zahrnující malý středočárový řez (3,5 až 5 cm) nad dolní částí hrudní kosti s rozdělením samotného xifoidu nebo dolní části hrudní kosti se nyní běžně používá k reparaci ASD a ukázal se jako bezpečný a přesný.5
Po vstupu do hrudníku se odebere část perikardu k použití jako záplata. Ten může být v závislosti na preferencích chirurga fixován v gluteraldehydu. Alternativně lze k uzavření ASD použít záplatový materiál z polytetrafluorethylenu (PTFE). Používá se kardiopulmonální bypass. Provádí se kanylace vzestupné aorty a bikavální žíly. Kanylu do horní duté žíly lze umístit přes ouško pravé síně nebo přímo do obnažené horní duté žíly. Dutá žíla je obklopena nástrahami. Po zahájení CPB se teplota jádra nechá klesnout, ale udržuje se nad 34 °C. Aorta je zkřížená a kardioplegie se podává přes kořen aorty. Alternativně se někteří chirurgové rozhodnou provést izolovaný uzávěr ASD během období indukované fibrilace komor. Pokud je zvolen tento přístup, je třeba dbát na to, aby nedošlo k neúmyslné defibrilaci při otevřeném srdci.
Kavální smyčky jsou zajištěny a je proveden šikmý řez pravou síní. Potvrdí se anatomie síní včetně kontroly plicních žil procházejících defektem. Některé ASD lze uzavřít přímým suturovým uzávěrem, ačkoli u větších defektů se používá perikardiální (nebo PTFE) záplata, aby se zabránilo napětí okrajů (obr. 24-4). Je třeba dbát na to, aby se vyhnula vodivé tkáni v blízkosti koronárního sinu. Záplata je užitečná pro uzavření nízko položených defektů, kde je malý nebo žádný spodní okraj v blízkosti začátku dolní duté žíly. Za těchto okolností je třeba rovněž dbát na to, aby nedošlo k přišití dolního okraje záplaty k Eustachově chlopni, a tím k vyloučení IVC z pravé síně. Při opravě defektů sinus venosus spojených s anomální plicní žilní drenáží pravého horního a středního laloku je nutná perikardiální přepážka, která usměrní plicní žilní tok pod záplatu, přes defekt do levé síně (obr. 24-5). U této konkrétní léze může být užitečná laterální atriotomie, která zasahuje na posterolaterální stranu SVC. Pokud je zvolen tento řez nebo pokud záplata ASD ohrožuje lumen SVC, může být použita druhá záplata ke zvětšení spojení SVC-RA. Pokud není k dispozici dostatečné množství perikardu pro použití záplaty, lze použít polytetrafluorethylen (PTFE). Raději se vyhýbáme laterálnímu řezu, který zasahuje do SVC, protože tento řez může způsobit poranění sinusového uzlu a zvýšit riziko pozdní obstrukce SVC (i když je SVC záplatována). Ve většině případů lze ASD sinus venosus uzavřít pomocí záplaty umístěné přes defekt standardním šikmým řezem přes pravou síň. Ústí plicních žil lze identifikovat a nasměrovat pod tuto záplatu. Příležitostně se stává, že pravé horní plicní žíly odtékají vysoko (nad úrovní pravé plicní tepny) a nelze se k nim dostat šikmou atriotomií. V těchto případech, pokud je zkrat z těchto žil problematický, doporučujeme Wardenův postup, kdy je SVC přetnuta na úrovni innominátní žíly (v těchto případech musí být místem kanylace SVC innominátní žíla). Srdeční konec transekované SVC se přetne, čímž se SVC v podstatě změní ve schránku pro plicní žíly. Pokud je k SVC pod úrovní transekce připojena azygousní žíla, měla by být podvázána. ASD se poté uzavře přepažením SVC do ASD pomocí záplaty. Tímto způsobem je SVC, která vedla plicní žilní tok, nasměrována do ASD a již se nespojuje s pravou síní. Innominální konec přerušené SVC je poté přišit k síňovému oušku, aby se žilní odtok z horní části těla znovu napojil na pravou síň. Ačkoli tato anastomóza může být poněkud „roztahaná“, obvykle ji lze provést primárně. V případě potřeby je možné na vrchol tohoto spojení přidat „klín“ z perikardu.
Před zajištěním šicí linie se nechá levá síň naplnit krví a plíce se nafouknou, aby se usnadnilo odvzdušnění levé strany srdce. Křížová svorka se odstraní a srdce se reperfunduje s pacientem v Trendelenbergově poloze a provede se další odvzdušnění přes kardioplegický katétr ve vzestupné aortě. Srdce se nechá naplnit a vypudit a pacient se znovu zahřeje a odpojí od CPB. V tomto okamžiku může být v závislosti na preferencích chirurga zahájena modifikovaná ultrafiltrace. Srdce je dekanylováno a je podán protamin. Zavede se mediastinální drén a po zajištění hemostázy se uzavře sternotomie. Mohou být použity dočasné epikardiální kardiostimulační dráty, ale obvykle nejsou nutné. Doporučují se u starších pacientů po opravě ASD secundum (protože u těchto pacientů mohou být časté síňové arytmie) a u pacientů po opravě defektů sinsus venosus (vyšší výskyt síňových arytmií) a často prenum (vyšší výskyt srdeční blokády).
S rostoucím zájmem o minimálně invazivní chirurgické postupy se zkoumají alternativní metody. Techniky portového přístupu, které se v některých centrech používají při zákrocích na mitrální chlopni, mohou být použitelné i při opravě ASD. Tento přístup zahrnuje malou pravostrannou anterolaterální torakotomii a obvykle tříselný řez pro femorální kanylaci. U této techniky byly zaznamenány přijatelné výsledky.13 Jiní chirurgové dávají přednost omezené sternotomii, která může přinést výjimečné kosmetické výsledky, pokud kožní řez nepřesahuje linii bradavky. Stejně jako u omezené torakotomie lze ke kanylaci použít řez v třísle. U dětí, kde jsou stehenní cévy příliš malé pro bezpečnou kanylaci, lze aortu pro kanylaci zpřístupnit buď pravostrannou torakotomií, nebo omezenou (částečnou) sternotomií. Dalším novým přístupem je „zcela endoskopický“ uzávěr ASD. Tento postup byl úspěšně proveden pomocí robotického systému da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, Kalifornie). K zavedení kardiopulmonálního bypassu přes femorální cévy jsou zapotřebí čtyři porty v pravém hemithoraxu a řez v třísle. Byly hlášeny uspokojivé výsledky opravy ASD pomocí primárního uzávěru nebo záplaty a kosmetické výsledky.2,54 Vzhledem k tomu, že se jedná o novou technologii, bude zapotřebí dalších studií, které by dokumentovaly dlouhodobější výsledky. Oprava ASD se však zdá být relativně ideální operací pro robotický přístup.