Failure Patterns After Fundoplication
Objawy nawrotu refluksu żołądkowo-przełykowego po fundoplikacji opisywano w 9% do 30% otwartych fundoplikacji, w zależności od tego, jak definiuje się niepowodzenie i jak długo trwa obserwacja. Opublikowane wskaźniki niepowodzenia laparoskopowej fundoplikacji metodą Nissena wynoszą od 2% do 17%, w zależności od definicji niepowodzenia i doświadczenia chirurgów. Najczęstszymi objawami są nawracający refluks (30%-60%) i dysfagia (10%-20%). Większość pacjentów może być leczona farmakologicznie, a tylko 4% do 6% pacjentów z uporczywymi, ciężkimi, opornymi na leczenie objawami wymaga reoperacji.
Opisano pięć schematów niepowodzeń po otwartej fundoplikacji: (1) zsunięta lub nieprawidłowo umieszczona fundoplikacja; (2) zaburzona fundoplikacja; (3) przepuklina fundoplikacji; (4) fundoplikacja zbyt ciasna lub zbyt długa; oraz (5) skręcona fundoplikacja. Niepowodzenie może wystąpić z przyczyn anatomicznych lub błędnego rozpoznania problemu podstawowego.
Powtórna przepuklina rozworu przełykowego
Powtórna przepuklina rozworu przełykowego jest najczęstszym powikłaniem laparoskopowej operacji antyrefluksowej i może być bardziej prawdopodobna z powodu podejścia laparoskopowego. Można to wyjaśnić mniejszą liczbą zrostów, które tworzą się między fundoplikacją a przeponą po zabiegu laparoskopowym niż po operacji otwartej, szczególnie po stronie lewej.
Inne czynniki, które przyczyniają się do powstania nawrotowej przepukliny rozworu przełykowego to niedostateczne zamknięcie przepony, krótki przełyk, nieodpowiednia mobilizacja przełyku, czynniki fizjologiczne, które mają tendencję do zwiększania ciśnienia lub napięcia w rozworze przełykowym (np. otyłość) oraz obecność stresorów pooperacyjnych (np. kaszel, wysiłek fizyczny). Dodatkowo można rozważyć gastroplastykę Collisa (tzn. wykorzystanie części żołądka do wytworzenia „neo-przełyku” z odpowiednią częścią wewnątrzbrzuszną); jednak ta procedura powinna być zarezerwowana dla ciężkich przypadków. Inną opcją jest wagotomia. Selektywny podział 1 lub obu nerwów błędnych może zwiększyć długość przełyku o 1-2 cm. Stosowanie leków przeciwwymiotnych we wczesnym okresie pooperacyjnym wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania niepowodzenia fundoplikacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Uszkodzona fundoplikacja była najczęstszą przyczyną niepowodzenia fundoplikacji w erze otwartych operacji fundoplikacji. Jest ona związana z brakiem doświadczenia chirurgicznego i niedociągnięciami w technice, obecnością dużej przepukliny rozworu przełykowego oraz występowaniem czynników obciążających przeponę, w tym wymiotów w okresie okołooperacyjnym. Przesunięty Nissen” powstaje, gdy ciało żołądka przechodzi przez fundoplikację, tworząc deformację w kształcie klepsydry, w której żołądek znajduje się zarówno powyżej, jak i poniżej opaski. Powikłanie to często powoduje ciężki refluks i regurgitację, ponieważ worek żołądka powyżej opaski zatrzymuje pokarm i służy jako zbiornik dla refluksu bogatego w kwasy poniżej niewydolnego dolnego zwieracza przełyku (LES). Podobnie opaska może być źle umieszczona wokół górnej części żołądka, a nie przełyku. Często wynika to z użycia „ciała” żołądka w opasce. Powoduje to powstanie wady w kształcie klepsydry, w której opaska znajduje się poniżej rozworu przeponowego, a górna część żołądka i połączenie żołądkowo-przełykowe (GEJ) powyżej przepony. Skręcona fundoplikacja często występuje, gdy krótkie naczynia żołądkowe nie są zdejmowane – chociaż może się to zdarzyć, gdy naczynia są dzielone – a część przedniej ściany żołądka jest ciągnięta z lewej strony wokół przełyku w kierunku tylnym i przyszywana do innej części przedniej ściany żołądka, która została pociągnięta z miejsca położonego nisko na krzywiźnie większej. W ten sposób powstaje napięcie w GEJ, które może powodować rotację dystalnej części przełyku i fundoplikację, co prowadzi do deformacji typu spiralnego, widocznej w retrofleksji endoskopu. Deformacja ta jest zwykle związana z objawami dysfagii i ciężkiego pooperacyjnego wzdęcia, które nie reagują na poszerzanie. Zastawka fundoplikacyjna jest skręcona przez dno jamy ustnej, które próbuje się odwijać. Które z poniższych badań jest najdokładniejszym testem potwierdzającym rozpoznanie nawracającego refluksu żołądkowo-przełykowego? Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH Manometria przełyku Ocena endoskopowa Połączone wielokanałowe śródścienne monitorowanie impedancji-Monitorowanie pH Radiologiczna ocena jelita przedniego Zobacz prawidłową odpowiedź.Uszkodzona fundoplikacja
Przesunięty lub źle umiejscowiony Nissen
Skręcona fundoplikacja