Surgical Technique
Median sternotomy with a vertical skin incision is the most common approach used. Een transversale inframammaire incisie wordt soms gebruikt voor cosmetische doeleinden bij vrouwelijke patiënten. In deze gevallen wordt een mediane sternotomie uitgevoerd na uitgebreide mobilisatie van subcutane flappen. Een alternatieve benadering die om cosmetische redenen wordt gebruikt, is de rechter anterolaterale thoracotomie. Er wordt een huidincisie gemaakt in de inframammaire plooi en de borstkas wordt gewoonlijk binnengegaan via de vierde of vijfde tussenruimte. Hierdoor wordt het hart slechts beperkt blootgelegd en wordt het herstel van verwante laesies bemoeilijkt. Indien gekozen wordt voor een arteriële cannulatie van het dijbeen kan deze benadering worden vergemakkelijkt. Een minimaal invasieve benadering met een kleine middellijn incisie (3,5 tot 5 cm) over het onderste sternum, met scheiding van het xiphoid alleen of van het onderste sternum, wordt nu algemeen gebruikt voor de reparatie van ASD en is veilig en nauwkeurig gebleken.5
Na binnenkomst in de borstkas wordt een deel van het pericardium geoogst voor gebruik als een patch. Dit kan worden gefixeerd in gluteraldehyde, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Als alternatief kan polytetra-fluorethyleen (PTFE) patchmateriaal worden gebruikt om een ASD te sluiten. Cardiopulmonaire bypass wordt gebruikt. Oplopende aorta en bicavale veneuze cannulatie wordt uitgevoerd. De superieure vena caval canule kan via de rechter atrium appendage worden geplaatst of rechtstreeks in de blootgelegde superieure vena cava. De cavae worden omsloten met strikken. Na het begin van CPB wordt de kerntemperatuur omlaag gebracht, maar boven 34°C gehouden. De aorta wordt gekruist afgeklemd en cardioplegia wordt toegediend via de aortawortel. Als alternatief kiezen sommige chirurgen ervoor om geïsoleerde ASD sluiting uit te voeren tijdens een periode van geïnduceerde ventriculaire fibrillatie. Er moet voor worden gezorgd dat niet per ongeluk defibrillatie wordt toegediend terwijl het hart open is, als voor deze aanpak wordt gekozen.
De cavale strikken worden vastgezet en er wordt een schuine rechter atriale incisie gemaakt. De atriale anatomie wordt bevestigd, inclusief inspectie van de pulmonale aders door het defect. Sommige ASD’s kunnen worden gesloten door directe hechting, hoewel een pericardiale (of PTFE) patch wordt gebruikt voor grotere defecten om spanning op de randen te vermijden (afb. 24-4). Er wordt voor gezorgd dat het geleidingsweefsel in de buurt van de kransslagader wordt vermeden. Een patch is nuttig voor het sluiten van laaggelegen defecten waar er weinig of geen inferieure rand is in de buurt van de oorsprong van de vena cava inferior. In dit geval moet er ook voor worden gezorgd dat de inferieure rand van de patch niet aan de Eustachiusklep wordt gehecht, waardoor de IVC van de rechterboezem wordt afgesloten. Een pericardiale baffle is vereist voor de herstelling van sinus venosusdefecten die gepaard gaan met een abnormale pulmonale veneuze drainage van de rechter bovenste en middelste lobben om de pulmonale veneuze stroom onder de pleister door het defect naar de linkerboezem te leiden (fig. 24-5). Bij deze specifieke laesie kan een laterale atriotomie die zich uitstrekt tot het posterolaterale aspect van de SVC nuttig zijn. Als deze incisie wordt gekozen of als de ASD patch het lumen van de SVC in gevaar brengt, kan een tweede patch worden gebruikt om de SVC-RA junctie te vergroten. Als er niet voldoende pericardium beschikbaar is om als patch te gebruiken, kan polytetrafluorethyleen (PTFE) worden gebruikt. Wij geven de voorkeur aan het vermijden van de laterale incisie die zich uitstrekt tot in de SVC, aangezien deze incisie letsel aan de sinusknoop kan veroorzaken en het risico van late SVC-obstructie kan verhogen (zelfs wanneer de SVC wordt opgelapt). In de meeste gevallen kan de sinus venosus ASD worden gesloten met een patch die over het defect wordt geplaatst via een standaard schuine rechter atriumincisie. De openingen van de pulmonale venen kunnen worden geïdentificeerd en onder deze patch worden geleid. Soms draineren de rechter bovenste longaders hoog (boven het niveau van de rechter longslagader) en kunnen zij niet worden bereikt via een schuine atriotomie. In deze gevallen, wanneer de shunt van deze aders een probleem is, bevelen wij de Warden-procedure aan waarbij de SVC ter hoogte van de innominate vene wordt doorgesneden (in deze gevallen moet de innominate vene de plaats zijn waar de SVC wordt ingebracht). Het cardiale uiteinde van de doorgesneden SVC wordt doorgesneden, waardoor de SVC in wezen een opvangvat voor de longaders wordt. Indien een azygote vene met de SVC is verbonden onder het niveau van doorsnijding, moet deze worden afgebonden. De ASD wordt dan gesloten door de SVC met een patch in de ASD te plaatsen. Op deze manier wordt de SVC, die de pulmonale veneuze stroom vervoerde, naar de ASD geleid en staat hij niet langer in verbinding met de rechterboezem. Het innominate uiteinde van de doorgesneden SVC wordt vervolgens gehecht aan het atrium appendage om de veneuze drainage van het bovenlichaam naar de rechterboezem opnieuw aan te sluiten. Hoewel deze anastomose enigszins “uitgerekt” kan zijn, kan hij meestal primair worden uitgevoerd. Het is mogelijk om een “kruis” van pericardium toe te voegen aan de bovenkant van deze verbinding indien nodig.
Het linker atrium wordt toegestaan zich te vullen met bloed en de longen worden opgeblazen om de ontluchting van de linkerkant van het hart te vergemakkelijken alvorens de hechtdraad vast te zetten. De cross-clamp wordt verwijderd en het hart wordt gereperfundeerd met de patiënt in de Trendelenberg positie, en verdere ontluchting via de cardioplegia katheter in de aorta ascendens wordt uitgevoerd. Het hart wordt in staat gesteld zich te vullen en uit te stoten, en de patiënt wordt opnieuw verwarmd en van CPB gescheiden. Op dit punt kan, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg, een aangepaste ultrafiltratie worden ingesteld. Het hart wordt gedecanuliseerd en protamine wordt toegediend. Er wordt een mediastinale drain geplaatst en zodra hemostase is verzekerd, wordt de sternotomie gesloten. Tijdelijke epicardiale pacingdraden kunnen worden gebruikt, maar zijn gewoonlijk niet nodig. Ze zijn aan te bevelen bij oudere patiënten na reparatie van secundum ASD’s (omdat atriale aritmieën bij deze patiënten veel kunnen voorkomen) en bij patiënten na reparatie van sinsus venosus (hogere incidentie van atriale aritmieën) en vaak prenum (hogere incidentie van hartblok) defecten.
Met de toenemende belangstelling voor minimaal invasieve chirurgische procedures, worden alternatieve methoden onderzocht. Technieken met toegang via de poort, die in sommige centra worden gebruikt voor mitralisklepprocedures, kunnen worden toegepast voor ASD-reparatie. Deze benadering omvat een kleine rechter anterolaterale thoracotomie, en gewoonlijk een liesincisie voor femorale cannulatie. Andere chirurgen geven de voorkeur aan een beperkte sternotomie die uitzonderlijke cosmetische resultaten kan opleveren als de huidincisie niet hoger dan de tepellijn wordt gehouden. Net als bij een beperkte thoracotomie kan voor de cannulatie een liesincisie worden gebruikt. Bij kinderen, bij wie de femorale vaten te klein zijn om veilig te kunnen worden ingebracht, kan de aorta worden ingebracht via een rechter thoracotomie of een beperkte (gedeeltelijke) sternotomie. Een andere opkomende benadering is de “volledig endoscopische” ASD-sluiting. Deze procedure is met succes uitgevoerd met het da Vinci robotsysteem (Intuitive Surgical, Mountain View, Californië). Er zijn vier poorten in de rechterhemithorax nodig, evenals een liesincisie om cardiopulmonaire bypass via de femorale vaten tot stand te brengen. Er is melding gemaakt van bevredigende ASD-reparatie, met gebruik van primaire sluiting of een patch, en cosmesis.2,54 Aangezien dit een nieuwe technologie is, zal verder onderzoek nodig zijn om de resultaten op langere termijn te documenteren. Herstel van een ASD lijkt echter een relatief ideale operatie voor de robotbenadering.